经右侧桡动脉介入治疗后并发纵隔血肿的早期诊治

[关键词]介入治疗；纵隔血肿

中图分类号：R5404+6文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0160_02doi：103969/jissn1009_816X20130232

从1989年加拿大医生Campean[1]首先报道应用桡动脉穿刺路径进行冠状动脉造影取 得成功。经桡动脉路径行冠状动脉介入治疗技术的可行性和优越性已被认同[2]， 但近几年来也陆续看到经桡动脉PCI并发纵隔血肿的个案报道，虽其发生率不高，但却是非 常危险的一种急性并发症，如处理不及，可产生严重后果甚至导致死亡。本文将近3年来经 右侧桡动脉介入治疗术后并发纵隔血肿的患者资料进行分析，总结早期诊治及应对要点，现 报道如下。

1临床资料2009年1月至2012年5月我科共行经桡动脉冠状动脉介入治疗3725例，发生纵隔血肿5例，其 中男4例，女1例，年龄70～78（734±40）岁。造影结果显示一支病变的2例，多支病变 3例。

2临床表现与应对措施

21加强病情观察，提高预见能力：首例并发纵隔血肿患者在冠状动脉介入术后从导管室 返回病房后二小时感咽部不适症状，胸闷、气促，听诊双肺呼吸音减低，少许哮鸣音，当时 考虑心力衰竭，给予喘定、速尿治疗。患者症状持续不能缓解，咳嗽明显，颈部进行性肿大 ，逐渐出现呼吸困难并进行性加重，口唇紫绀，经皮血氧饱和度进行性下降，呼吸骤停予简 易呼吸皮囊辅助下立即行急诊胸片、CT、B超检查，提示右侧头臂干动脉活动性出血，渗出 到颈部形成颈部软组织血肿，渗出到纵隔形成纵隔血肿，导致气管受压，引起呼吸困难。第 2例患者于介入术后次日诉右侧胸痛为主，并出现吞咽疼痛感，胸部CT见右上纵隔增宽，密 度增高影，B超检查提示胸腔液性暗区45cm，血红蛋白由入院的138g/L下降至95g/L，考虑 纵隔血肿。另3例患者均于介入术后从导管室返回病房时即 感咽部异物、吞咽时有疼痛感，立即行急诊胸片、CT、B超检查，右头臂干动脉分支血管损 伤，致活动性出血，形成纵隔血肿。

22应对措施：

221保证有效通气：5例患者术后均心电监护，吸氧等支持治疗。患者一旦发生严重呼 吸困难，尽快气管插管是抢救成功的关键。气管插管前用简易呼吸皮囊加压给氧辅助呼吸， 氧流量>10L/min提高患者对缺氧的耐受，同时准备好气管切开，以备气管受压无法气管插 管时用。

222维持有效循环：观察尿量每小时大于30ml，血红蛋白没有进行性下降，血压维持在 90/60mmhg等情况，定时评价，使心、脑、肾等重要器官得到有效的灌注，减少重要器官的 损伤。

223停用抗凝药物，局部压迫止血：由于患者在行经皮冠脉介入治疗术中应用肝素钠 针，立即停用术后阿司匹林、氯吡咯雷治疗，并用鱼精蛋白对抗肝素的效应，1mg鱼精蛋白 针中和100u肝素钠针，以尽量减少可能的再出血[3]，同时使用冰袋对颈部血肿局 部压迫止血，以防血肿进一步扩大。

3讨论

31细致病情观察和敏锐临床思维是提高医护人员预见性能力的前提：介入治疗后并发纵 隔血肿的发生率低，易被忽视。PCI术后的胸痛、呼吸困难、新发进行性颈部肿大，鉴别上 除考虑急性、亚急性支架的内血栓形成，侧支闭塞梗死，心包压塞等外[4]，应马 上想到纵 隔血肿的可能。纵隔血肿常表现为咳嗽明显，颈部进行性肿大，逐渐出现呼吸困难并进行性 加重，症状持续不能缓解。第1例由于经验不足，未及时判断正确，导致患者呼吸骤停。因 此与第1例相比，后面4例患者病情未进一步的发展。在处理此类病例中，患者在出现明显呼 吸困难前已有先兆症状，如颈部不适、颈部血肿、刺激性咳嗽等。当出现PCI术后医护人员 要提高警惕，及时检查颈部发现异常肿胀，密切观察生命体征，血氧饱和度，紫绀、意识状 态，积极配合抢救。协助行B超、放射学检查明确诊断、出血多少和部位。

32医护人员的应急处理能力是提高抢救成功率的重要保障：5例患者均紧急行气管插管 术 顺利成功。面对患者病情的瞬息变化，要求医护人员掌握冠心病及PCI术后并发症的知识， 并运用到临床中及早诊治。护士作为第一发现者必须具有较强的应变能力，这种应变能力是 以丰富的专业知识和娴熟的急救技能为基础，因此，护士要加强巡视，高度重视病人的主诉 ，并引导病人表达不适感觉，对主述和不适进行分析，及时报告医生，提高抢救成功率。

33加强患者和家属的心理支持：出现突发事件对患者和家属都是巨大的精神刺激。患者 身 心均遭受极大的痛苦，在气管插管和气管切开期间不能通过语言来进行正常医患交流，出现 急躁、厌烦、抵触及不配合等心理反应。我们医护人员要以亲切和蔼、沉着冷静的态度、熟 练的操作增加患者的安全感，树立战胜疾病的信心。使患者能主动参与配合治疗，保证救治 工作顺利进行。家属因为不能接受现实，情绪一触即发，我们由专人的医护人员及时向家属 介绍病情变化和转归，耐心倾听他们的意见，理解他们焦虑情绪，冷静处理各种矛盾，避免 发生不必要的医患纠纷。

参考文献

[1]Campeau L. Percutaneous radial approach for coronary anglography [J]. Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）：3-7.

[2]任平，陈钊.经桡动脉行冠状动脉介入治疗并发纵隔血肿死亡一例[J].实用心脑肺血 管病杂志，2012，20（6）：1086.

[3]李泽华，关贤颂.经桡动脉PCI并发纵隔血肿2例[J].疑难病杂志，2011，10（7）：558-5 59.

[4]王芳，董志.急性冠脉综合征PCI术后近期再发胸痛原因分析[J].大连医科大学学报 ，2009，31（2）：195-197.

（收稿日期：2012_12_10）