脊髓脊膜膨出的围手术期护理

摘要：目的：探讨脊髓脊膜膨出患儿围手术期的护理措施。方法：对109例患儿进行回顾性分析，评价围手术期所采取的护理措施。结果：109例患儿中，103例均治愈出院，其余6例明显好转。结论：脊髓脊膜膨出除全面、正确的早期手术及综合治疗外，精心细致的围手术期护理也非常关键，可提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患儿康复，提高生活质量。

关键词：脊髓脊膜膨出 围手术期 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0089-02

脊髓脊膜膨出是一种小儿最常见的先天性中枢神经系统发育畸形，由于胚胎时期椎弓发育障碍，椎管未能闭合所致，分为脊椎脊膜膨出及脊髓栓系综合症。可发生于脊椎轴线上的任何部位，临床上以腰骶部最为常见[1]，大多数需早日行手术治疗。精心细致的护理是提高手术成功率、减少并发症的关键。针对该病的特点，我科在围手术期采取一系列有效的护理对策。现将我科2009年1月至2011年12月脊髓脊膜膨出患儿的围手术期护理介绍如下：

1 临床资料

本组109例患儿，男49例，女60例，年龄1天～11岁7个月，患儿平均年龄1岁11个月。

本组脊髓脊膜膨出部位表皮破溃的3例，合并脊髓栓系综合症67例，双下肢功能障碍8例，大小便失禁6例。经手术治疗，103例治愈出院，其余6例明显好转。

手术方法：脊髓脊膜膨出修补术+脊髓栓系松解术。

2 术前护理

2.1 心理护理。由于患儿年龄小、适应能力和心理承受能力都很差，对医院环境感到陌生，对医生、护士及手术感到害怕。根据患儿的心理特点，对患儿进行心理安慰：主动介绍自己，以亲切和蔼的态度接近患儿。对年龄小的患儿以逗乐为主，多与患儿交谈、游戏，以取得患儿的依赖和配合，减轻其恐惧心理。另一方面，由于该病是先天性畸形，而患儿家属对其又缺乏相关专业知识，普遍心理负担偏重。护理人员必须重视患儿家属的心理疏导工作：加强与患儿家属的沟通，了解其心理反应。主动介绍疾病治疗及预后的情况，向家属解释手术的重要性及必要性；耐心解答家属的各种问题，使其解除思想顾虑，主动配合护理工作，这对于孩子的康复起着至关重要的作用。

2.2 基础护理。保持病室空气清新，定时开窗通风，每日3次，每次至少30分钟，室温维持在18～22℃。减少陪人和探视，注意保暖，防止感冒。增加患儿蛋白质等营养的摄入，改善营养状况，提高机体抵抗力。为利于术后康复，每日练习俯卧2～3次，并逐渐延长俯卧时间。俯卧时注意呼吸，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以适应术后体位[2]。

2.3 卧位及皮肤护理。保持患儿手术区及膨出部位皮肤的清洁干燥，不受摩擦及压迫，取侧卧位或俯卧位；每天用温水清洗会阴及骶尾部皮肤一次，应特别注意皮肤褶皱处清洗；膨出物中心皮肤薄者随时有破溃的可能，应用无菌敷料包裹保护，防止膨出脊膜囊破裂；保持床铺清洁干燥，衣服包裹不宜过紧，宜宽松柔软；勤换尿布，大小便及时更换，便后用温水清洗臀部，做好肛周护理，动作轻柔，保护肛周皮肤；对于膨出囊壁破裂者，可用无菌生理盐水纱布覆盖，保持创面清洁，定时换药，遵医嘱抗感染治疗，待感染控制后行手术治疗。

2.4 术前准备。术前常规行X线片，CT扫描，MRI检查。术前一日备血，做药物过敏试验，手术区的备皮，术前备皮的好坏与术后切口感染发生有很大关系，备皮时，左手握纱布，绷紧皮肤，右手握备皮刀，将囊壁压向另一侧，动作轻柔，一点一点的剃，将凹陷处剃干净，切忌刮破皮肤。对于隆起部位皮肤与正常皮肤之间的毛发可用眼科小剪刀进行操作，刀尖不能剃伤皮肤。患儿术前禁食12小时，禁饮4～6小时。肠道准备，术前一晚，术晨，遵医嘱给予患儿开塞露通便后温盐水清洁灌肠各一次，减少术中大便污染切口及术后前几日的排便次数，以保护切口，防止污染；术晨，建立静脉通路，常规静脉滴注抗生素，测量体温，穿手术衣，佩戴手术腕带。

3 术后护理

3.1 一般护理。术后患儿返回重症室，专人看护，注意安全，挡好床栏，防止坠床，必要时加用约束带固定，防止患儿在清醒前躁动碰及伤口，影响手术效果。麻醉未醒前予以去枕平卧位，头偏向一侧，床边备吸引器，及时吸出口腔及呼吸道分泌物，同时予以持续心电监护及氧气吸入，氧流量为2l/min，观察生命体征的变化，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度、体温。麻醉醒后6小时，取侧卧位或俯卧位，防止骶尾部切口受压。俯卧位时，头侧向一边，防止口鼻捂住，引起窒息。臀部抬高30度，每两小时翻身一次，避免拖拉，保持头、颈、肩、髋在同一轴线水平。观察肘部及膝盖的皮肤，防止压疮。醒后6小时可少量饮水，无恶心、呕吐可进少量流质饮食，并逐渐过渡到高蛋白、高维生素易消化饮食，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

3.2 切口护理。术后保持切口清洁干燥，观察局部有无红肿，压痛，化脓等情况。切口处用小纱布加压包扎，以减轻伤口张力，促进伤口愈合。由于切口位置与肛门会阴部接近，应防止大小便污染切口敷料，可在辅料下端与肛门之间贴一张3M静脉贴膜保护，将敷料下端密封起来，如污染伤口，应立即换药。指导家属每一次排尿排便后用温水清洗臀部，并用软毛巾擦干，涂以鞣酸软膏，防止大小便对会阴部皮肤的刺激。保持大便通畅，必要时用开塞露通便，减轻切口张力，利于伤口愈合。

3.3 引流管的护理。术后导尿管要保留一周左右，导尿管用透明胶带固定在大腿内侧，贴好标识，妥善固定，保持尿管通畅，防止受压、扭曲及脱落。严密观察尿液的颜色、性质及量，及时记录于护理记录单上。每日更换引流袋，严格无菌操作，指导家属让患儿多饮水，每日用0.25%的碘伏棉球擦洗尿道口及会阴及两次，避免发生尿路感染。拔管前24～48小时，导尿管应2～3小时夹放一次，以训练膀胱的收缩功能，建立自主排尿节律。

3.4 排尿的观察和护理。术后拔除尿管后，观察患儿自主排尿功能，对排尿功能异常的患儿，给予有节律的按摩和定时的刺激，恢复其膀胱的顺应性。对能自主排尿，但不能完全排出、有残余尿的患儿，每日用1∶1000的呋喃西林50ml进行膀胱冲洗，保留半小时后排出，防止尿路感染。如小便完全不能自解，引起尿潴留，指导患儿家属给予各种刺激排尿的方法，如听流水声、热敷下腹部、冲洗会阴，仍不能自解，指导并教会患儿家属进行清洁导尿：选择合适的导尿管、了解尿道的解剖位置，并根据膀胱的充盈情况，每日进行间歇导尿，期间配合理疗、针灸等各种辅助方法，进行膀胱训练，建立反射排尿，促使自主性排尿反射。

3.5 并发症的观察与护理。

3.5.1 预防脑脊液漏。密切观察患儿头痛、恶心、呕吐等症状，观察伤口有无脑脊液渗出。脑脊液漏出主要原因是由于囊壁薄弱，缝合时张力过大或硬膜缺损太多，无法修复等引起。患儿取俯卧位，头低足高，臀部稍高，两腿分开，切口处置小纱布压迫24—48小时。及时更换被脑脊液浸湿的的敷料，以防感染，7～9天拆线后方可抱起，平时应尽量避免患儿哭闹，减轻伤口张力。漏口久不愈合者，应再次修补。

3.5.2 预防颅内压增高及脑积水。观察患儿有无哭闹，烦躁，恶心，呕吐，甚至抽搐，及时检查前囟情况。如有前囟饱满，头围增大，张力增高等颅内压增高及脑积水特有症状出现应立即报告医生，置患儿侧卧位，防止呕吐物引起窒息，遵医嘱予以甘露醇脱水，控制静脉输液量及速度，降低颅内压。

3.5.3 肺部感染的观察和护理。本组手术均采用气管插管全麻，由于人工气道的建立，上呼吸道失去屏障作用，加上患儿年幼，抵抗力低下，术后易发生肺部感染。应密切观察生命体征，辅助患儿翻身拍背，鼓励有效咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出者，每日雾化吸入1～2次。

3.6 功能锻炼。术后观察双下肢功能。脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系综合症患儿术后常因骶髓及骶髓以上神经元受损引起下肢功能障碍，患儿有不同程度的麻痹，感觉差[3]。因此要密切监测双下肢功能活动，观察大小便次数，下肢肌力，肛周皮肤感觉，有无便意，排尿等情况。注意同术前活动情况做比较，并详细记录。病情稳定后，可指导家属给患儿肌肉按摩及肢体功能锻炼，协助患儿做直腿抬高及屈膝运动，改善下肢的血液循环，防止关节僵硬。协助动作应轻柔，不宜拉扯和用力过猛，以免损伤肢体。

4 出院指导

患儿出院前对患儿家属进行详细的出院指导：出院后一周内患儿应采取平卧睡姿，避免剧烈运动，坚持肢体锻炼，增强肌力，保持切口清洁干燥；提醒家属注意观察患儿大小便情况，尤其注意肛门周围及会阴部皮肤的护理；做相应的饮食指导，一个月后复查，有情况随诊。

参考文献

[1] 梅建波，刘宏，刘昆.儿童腰骶部脊膜膨出术方法讨论.中华小儿外杂志，2004年，25(5):405—407

[2] 吴晓燕，董必伟，刘姝宾,等.脊髓栓系综合症患儿护理.护理学报，2006年，13:44

[3] 胡有名，党耕町，唐天马四主译.脊柱外科学.第2版,北京人民卫生出版社，2000年，853-881