症状不典型急性心肌梗死病人临床分析

摘要　目的：进一步认识症状不典型急性心肌梗死的临床诊断及意义。结论：不典型急性心肌梗死的临床诊断应综合分析，及时诊断。

关键词　不典型急性心肌梗死　临床诊断　分析

资料与方法

选择我院急救中心48例不典型急性心肌梗死的病例，其中男28例，女20例，年龄60～78岁，平均发病年龄67.2岁，入院时均感心悸、胸闷、气短、上腹痛等，偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心电图、心肌酶和心肌三联(肌钙蛋白I或T、肌红蛋白、肌酸激酶同功酶)，其中25例因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死：18例以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死；33例患者心肌三联均为阳性。而其中24例急查心电图均显示正常，但追踪心电图动态观察(每15～30分钟做心电图1次)，发现不典型心肌梗死的临床分型：无Q波有ST-T变化：有Q波、ST-T轻微变化；急性右心室心机梗死。最终结合实验室检查均确诊。

方法　梗死部位，根据心电图相关导联定位：前间壁10例，下壁+正后壁11例，下壁13例，广泛前壁16例，下壁+正后壁+前壁3例，前壁+高侧壁3例，下壁+前壁6例。

讨论

老年人无典型胸痛者多，极易被误诊和漏诊，故要高度重视，应注意以下6个方面，可以帮助及早发现老年人心肌梗死。①近期内经常胸背闷胀、气短、乏力或沉重，并有加重趋势。②突然出现阵发性呼吸困难、气短、不能平卧、咳嗽、咳白色黏痰或粉红色泡沫样痰。③突然出现头晕心慌、眼前发黑、恶心、面色苍白、四肢冰冷、出汗、脉搏细弱或快慢不均、血压下降等休克的表现。④突然出现原因不明的晕厥或抽搐。⑤老年糖尿病病人突然出现胸闷、乏力，甚至神志不清等。⑥近期内不明原因的血压下降。

老年人在AMI发病时，大部分表现为不典型心绞痛，这与老年人特异的体质有关，可能的原因是：①大多数患者合并有糖尿病，神经末梢变性，对疼痛的第三性降低；②老年人冠脉病变时间长，常有一定的侧支循环形成，局限性小灶梗死较为多见；⑨老年AMI发生时，多伴有心力衰竭、心源性休克、呼吸困难、脑血管意外等症状而掩盖胸痛。

AMI主要症状为持续性缺血性胸痛，即持续性压迫或紧缩，胸胃后或心前区剧烈疼痛。但许多老年AMI患者可缺乏这一病状而表现为无痛性心肌梗死。导致这一现象的主要原因有：①老年人对疼痛敏感性下降；②常合并糖尿病，而糖尿病可导致感觉神经痛变；③常合并脑血管病变，使大脑供血降低，感觉迟钝；④被并发的休克、心力衰竭等严重情况掩盖；⑤发生在手术麻醉过程中。防止误诊的措施

注意非典型AMI的临床表现，病人疼痛以上腹部或剑突下为主，可误诊为溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症。也有病人疼痛发生在头颈部、下颌、咽喉部，而误诊为咽喉炎、压痛及头痛等急症。应克服思维方法上的片面性，广泛拓宽思路，建立整体观念和内在联系。

注意AMI心电图的识别。心电图是临床上最常用于诊断AMI的仪器，有Q波性AMI典型改变是指出现异常、持久的Q波或QS波(Q波＞1／4R波，Q波时限＞0.04秒)，并持续24小时以上的进行性损伤电流，当心电图出现肯定性变化时，仅凭心电图即可作出AuI诊断，但有时也缺乏典型表现，其原因可见于梗死范围小，多处或对应性梗死，以及伴室内传导阻滞、心肌肥厚、不完全性左束支传导阻滞或预激综合征等，易致漏诊、误诊。早期症状不典型急性心肌梗死病人处理对策

①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查ECG，并严密观察患者血压、心率、心律变化，特别是临床症状加重者要动态观察病人的心电图及心肌酶变化。②对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性含服硝酸甘油及镇静剂，可减轻病人对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并发心脏外疾病经治疗无效的，一定要考虑到病情的复杂性，以利及早发现病情变化和确诊，挽救病人生命。