术前诊断为老年急性阑尾炎568例临床分析
摘 要 目的：探讨老年急性阑尾炎的临床特点，提高诊断率，减少误诊率。方法：回顾分析术前诊断为老年(60岁以上)急性阑尾炎568例，误诊23例的临床资料。结果：568例患者中，有545例阑尾炎患者，544例经手术痊愈出院，1例穿孔阑尾炎合并感染性休克，术后并发心肌梗死，经抢救无效死亡；23例误诊患者，经相应手术治疗，22例痊愈出院，1例回盲部肿瘤合并慢性支气管炎、肺气肿患者，术后出现ARDS，经抢救无效死亡。结论：经治医生对老年急性阑尾炎缺乏足够的认识和经验不足，是导致误诊、误治的主要原因。
关键词 术前诊断 急性阑尾炎 老年
急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，因该病症状不典型，易误诊误治，导致较高的并发症和死亡率［1］。现就2000年1月～2011年1月术前诊断为老年(60岁以上)急性阑尾炎568例，误诊23例的临床资料，分析如下。
资料与方法
收治术前诊断为老年急性阑尾炎患者568例，男314例(55%)，女254例(45%)，年龄60～92岁，平均73.6岁。其中误诊23例(误诊率4%)，并存疾病：合并高血压402例，冠心病398例，糖尿病43例，慢性支气管炎肺气肿13例。
临床表现：568例患者都有不同程度的腹部不适：包括中上腹、脐周、右上腹、中下腹疼痛和腹胀，其中有转移性右下腹痛病史174例(31%)。右下腹麦氏点附近有固定压痛点317例(56%)，典型右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张167例(29%)。伴随症状：厌食、恶心317例(56%)，上腹部胀痛不适309例(54%)，发热197例(35%)，返酸嗳气168例(30%)，腹泻151例(27%)，呕吐79例(14%)，停止排气排便65例(11%)。
辅助检查：血白细胞计数＜10×109/L 371例(65%)，(10～15)×109/L 171例(30%)，＞15×109/L 26例(5%)。中性粒细胞＜0.7 222例(39%)，0.7～0.8 315例(55%)，＞0.8 31例(5%)，Hb 7.5～10g/L 34例，＞10g/L 534例。B超提示腹部包块7例，胆囊结石1例。X线提示肠梗阻3例。
治疗情况：本组患者568例，均行手术治疗，545例术中证实为阑尾炎而行阑尾切除术。其余23例误诊患者，关闭麦氏切口后，根据需要分别另作右侧旁正中、右侧腹直肌、正中探查切口，15例回盲部肿瘤患者，其中13例行右半结肠切除术，2例行回盲部肿块切除术；6例升结肠肿瘤患者，行右半结肠切除术；1例胆囊穿孔患者行胆囊切除术；1例化脓并坏疽性胆囊炎患者行胆囊切除术。
结 果
568例患者在入院前后均予以抗感染、对症治疗。545例阑尾炎患者，术后病理提示：单纯性阑尾炎31例(6%)，化脓性阑尾炎232例(43%)，坏疽穿孔性阑尾炎282例(52%)，544例经手术痊愈出院，1例穿孔阑尾炎合并感染性休克，术后并发心肌梗死，经抢救无效死亡。23例误诊患者，经相应手术治疗，22例痊愈出院，1例回盲部肿瘤(行回盲部肿块切除术)合并慢性支气管炎、肺气肿患者，术后出现ARDS，经抢救无效死亡。
讨 论
阑尾炎诊断标准：①急性单纯性阑尾炎：上腹部及脐周转移性右下腹痛，右下腹局限性压痛点，体温38℃以下，血白细胞计数(7～10)×109/L，经手术及病理证实。②化脓性阑尾炎：除符合上述单纯性阑尾炎诊断之外，有右下腹明显的腹肌紧张，体温38℃以上，白细胞，尤其以中性粒细胞明显升高，经手术及病理证实。③坏疽性阑尾炎：除符合上述化脓性阑尾炎诊断条件外，有右下腹较大范围的腹肌紧张及反跳痛阳性，经手术及病理证实。
老年阑尾炎的临床特点：①急性阑尾炎是一种常见的急腹症，虽然有相应的诊断标准，但老年人腹部肌肉萎缩，皮下脂肪较多，致使肌肉防御能力减弱，肌紧张不明显，缺乏典型的转移性右下腹痛病史，个别患者仅表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等伴随症状和并存病的症状，其临床特征是伴随症状和并存病的症状重，而临床症状体征轻微，病程早期检查可无明显异常，故早期诊断不易。本组37例患者症状体征不典型，诊断延迟，在入院后48小时才行手术治疗。正是由于老年急性阑尾炎反应弱、不典型，部分患者已有腹膜炎体征，仍表现为对痛觉不敏感，反应迟钝而忽视。因而老年人急性阑尾炎临床表现较轻，不能真实反应疾病的严重程度，引发误诊。本组病例有转移性右下腹痛仅31%。②老年人的阑尾黏膜变薄和纤维化，一旦发作阑尾炎，炎症发展迅速，易导致阑尾缺血、坏疽、穿孔，所以早期诊断、早期治疗尤为重要。内穿孔24小时(24.1%)，最短可在18小时内穿孔，如不及时手术，多因弥漫性腹膜炎而死于脓毒血症、心肺并发症。另外，老年阑尾炎局限能力差，穿孔率高，一旦穿孔，病情严重，可危及生命［2］。正是由于老年阑尾炎发展快、穿孔早，穿孔率32%，死亡率高达6.4%，减少老年急性阑尾炎的误诊误治更为重要。③老年急性阑尾炎术后并发症多，术后恢复慢，有的甚至死于术后并发症。
老年急性阑尾炎的手术时机：老年急性阑尾炎应把握好手术时机，以降低手术难度，一期彻底根治病变，减少术后并发症的发生，减轻患者经济负担。因此，老年急性阑尾炎应早诊断，早治疗，但不能草率。一旦诊断为急性阑尾炎，就应积极手术治疗。有报道，老年急性阑尾炎发病率显著下降，对该年龄段的阑尾炎患者，应重视病史的全面采集，警惕回盲部肿瘤的存在；好多回盲部肿瘤患者往往以阑尾炎为首发症状，但只要认真询问病史、仔细体格检查，细致的分析辅助检查，还是能够考虑到回盲部肿瘤的。本组7例肿瘤误诊为阑尾炎的患者，术后回顾病史发现，都存在不同程度的贫血、6个月～1年的右侧腹不适现象。对不能确诊，还有保守余地的患者，除非存在腹膜炎、机械性肠梗阻等必须急诊手术的指征，最好密切观察，不要贸然手术，等患者病情稳定，一般情况好转，诊断明确后，再行手术治疗，以降低术后并发症及死亡率。
老年急性阑尾炎的误诊预防：①首诊医师应加强对老年急性阑尾炎病理及临床知识的学习，认真采集病史，细致体格检查，密切观察病情变化，不可掉以轻心，要重视科室间的会诊，不可有先入为主的临床思维。②经治医生应对老年阑尾炎的特点要有充分的认识，特别是老年阑尾炎患者主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变重的病症引起充分重视，不要被伴随症状所干扰。③提高经治医生对不典型阑尾炎的认识，减少对老年急性阑尾炎的误诊误治，如有可疑，因短期观察及反复检查。④经治医生应具有扎实的理论知识，熟练的技能，不断总结经验，做到具体病情具体对待，认真、仔细、一丝不苟，提高老年急性阑尾炎的确诊率，减少误诊率。
参考文献
1 吴孟超,吴在德.王家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:1572-1578.
2 王吉甫.胃肠外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:979.
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