老年人胆道疾病的外科处理
摘 要 目的：探讨高龄患者胆道手术的围手术期处理方法。方法：回顾分析86例各类高龄胆道患者的术前准备及术后处理方法。其中，86例患者均伴有1种或1种以上慢性疾病，其中高血压病36例，冠心病24例，糖尿病36例，慢性支气管炎24例；合并肺气肿16例，肝炎肝硬化9例，肾功能不全4例，肝功能损害31例。结果：全组均行手术治疗（包括择期或急诊手术）。其中，胆囊切除56例，胆囊造瘘6例，胆囊切除加T管引流24例。85例治愈出院，1例死于心肺功能衰竭。结论：良好的围手术期处理是高龄胆道患者手术成功的关键。
关键词 高龄患者 胆道手术 围手术期
近年来，随着我国人口老龄化及饮食结构的改变，胆道疾病逐渐增多，其中老年人群中胆道疾病有逐年增加的趋势。2004～2009年收治70岁以上老年胆道疾病患者86例，现报告如下。
资料与方法
本组患者56例，男27例，女29例，年龄70～80岁68例，80～90岁16例，90岁以上2例，其中急性胆囊炎并胆囊结石62例，胆囊炎、胆总管结石24例，其中合并急性梗阻性化脓性胆管炎18例；合并胆源性胰腺炎12例，胆囊恶性肿瘤1例。86例患者均伴有1种或1种以上慢性疾病，其中高血压病36例，冠心病24例，糖尿病36例，慢性支气管炎24例；合并肺气肿16例，肝炎肝硬化9例，肾功能不全4例，肝功能损害31例。
结 果
本组86例患者均行手术治疗，其中急诊手术32例，择期手术54例：胆囊切除56例，胆囊造瘘6例，胆囊切除加T管引流24例。术后并发症40例：肺部感染25例，切口感染5例，切口裂开1例，脂肪液化16例，电解质紊乱12例，胆漏1例，术后死亡1例，死亡原因为心肺功能衰竭。
讨 论
随着年龄的增长，老年人易出现胆囊功能紊乱，胆汁过度浓缩、沉淀。胆固醇代谢的紊乱及排泄胆汁能力下降，加之免疫力低下，所以胆囊炎症及胆管结石的发病率高。老年患者往往合并心肺肝肾等多种疾病。本组86例患者均伴有一种或一种以上慢性疾病。由于老年人机体反应能力较差，对痛觉反应及应激反应较迟钝，临床表现不典型，实际病情与体征不符。有的即使出现胆囊穿孔仍无明显腹肌紧张，有些患者甚至出现黄疸及休克时局部体征也不明显。有的仅以上腹部不适、发热、休克就诊而不易明确诊断。所以手术风险大，操作复杂，术后并发症多，死亡率高。故全面了解患者的全身状况，调节水电解质及酸碱平衡的紊乱，控制血糖，改善营养状况，纠正低蛋白血症成为围手术期处理的重要内容。
由于老年胆道疾病的炎症病变多进展快，消退慢，容易发生胆道积脓，胆囊坏疽和穿孔，保守治疗16～24小时得不到改善即应手术。手术原则应为创伤小解除主要问题，手术掌握个性化的方式，做到稳、准、快，侵袭性小，急诊患者选择简单、有效、快速、解决危及生命的术式，尤其对休克患者经过一段短时间的抗休克，纠正水电解质及酸碱平衡处理后，只要患者脉压＞313kPa（25mmHg），尿量＞30ml/小时，即使收缩压只能维持在913～1017kPa（70～80mmHg），也应按正常原则急诊手术，以提高生存率。对病情重、情况差，或伴有严重并存病者，手术力求简单，以解决急诊情况为主。老年患者胆道疾病诊断确立后，治疗必须综合考虑到全身状态和其他脏器功能状态，确定正确治疗方针。手术治疗必须考虑到老年人的特点，年龄大不应是手术禁忌，但要以积极稳妥为原则。本组86例均行手术治疗，其中急诊手术32例，择期手术54例，死亡1例，手术方式应根据全身情况及局部情况决定，力求简单有效，安全可靠，避免盲目扩大手术，特别是对急诊手术患者力求创伤小并能解决主要问题为原则。
在积极治疗原发病的同时，对于合并有慢性疾病，如冠心病术后仍要加强心电监护，请内科医生协助处理，对有心脏功能减退或伴有心律失常，但经药物治疗能控制，而且心脏代偿功能良好者，如心超检查EF＞60%，则可考虑手术；合并高血压病者，血压应控制在23.9/13.3kPa以下，手术危险性较小，最高不宜超过23.9/14.6kPa，超过此值，脑溢血的发生率可升高3.4倍；有心肌缺血表现者发生围手术期心脏意外相对无心肌缺血者高11倍之多，积极干预及控制围手术期心肌缺血有利于减少围手术期心脏并发症发生；术后要鼓励患者早期下床活动，鼓励咳痰，应用有效抗生素预防感染，对于慢支、肺气肿的患者除了术后给予吸氧，抗感染，还要给予平喘化痰治疗；一般BUN＜15mmol/L，24小时内生肌酐廓清率大于50ml/分，手术相对安全；如肺活量（VC）大于80%，第1秒率（FEV1）大于80%，最大分钟通气量（MVV）＞75%，则手术较安全，反之应慎重；糖尿病者外科感染发生的机会亦增多，术前及术后控制血糖尤为重要，控制在8mmol/L左右较为安全。早期EN还能促进肠道功能恢复：术后第3天在TPN的支持保护下，先用生理盐水往造瘘管内滴注，使患者的肠道适应并促进肠蠕动，待排气后再用米汤或菜汤和能全力混和，在输液泵控制下滴入造瘘管。此举可防止渗透压过高而使患者出现腹胀、腹泻等，能全力500～1000ml/日，待患者完全适应后过度至完全滴注能全力，同时鼓励患者进食。由于采取早期肠内营养支持，患者术后恢复较为顺利并治愈出院。在我们统计的86例患者中，其中1例因术后咳嗽导致切口裂开，经减张缝合后给平喘化痰后切口愈合。老年人发病急，病情重，院前延误时间长，入院时病情急重，并发症多，急诊率高的特点，对于患者应经必要的术前准备及积极手术治疗，手术关键是做好围手术期处理。
参考文献
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