慢性缩窄性心包炎的外科治疗

摘要 目的：探讨慢性缩窄性心包炎的外科治疗体会。方法：收治慢性缩窄性心包炎患者66例，回顾性分析其临床资料。结果;全组均在全麻下行心包剥脱术，死亡1例，死亡率1.5%。结论：外科手术治疗慢性缩窄性心包炎是最有效手段，尽可能剥脱缩窄的心包是关键。

关键词 缩窄性心包炎;外科;心包剥脱术

慢性缩窄性心包炎在我國仍是常见病，外科手术治疗是唯一有效手段，随机选取2009年12月-2017年12月在我科接受缩窄性心包炎治疗的患者66例，均接受手术治疗，现报告如下。

资料与方法

选取2009年12月-2017年12月在我科接受缩窄性心包炎治疗的患者66例，男49例（74%），女17例（26%）;年龄13～76岁，中位年龄46岁;均伴随有程度不一的多种相关症状，如气促、腹胀、心悸、纳差等。经查体之后，可知双下肢水肿、颈静脉充盈以及心率增快等。其中有31例患者伴随有程度不一的胸水与腹水，实施手术治疗前曾多次胸腔穿刺或腹腔穿刺抽液。术前测静脉压均有不同程度升高（21～40cmH₂O）。术前肝功能检查：转氨酶升高18例（27%），白蛋白降低29例（44%），低前白蛋白53例（80%）。心电图示25例（38%）表现肢导低电压及心肌缺血改变，其中房颤或房扑8例（12%）。胸部CT检查：心包钙化、增厚60例（90%）。术前心功能Ⅲ级33例、Ⅳ级18例、Ⅱ级15例。

术前处理：在接受手术治疗前，叮嘱患者以富含维生素以及高蛋白的食物为主食，并结合每1例患者的实际病情对其实施相应的利尿治疗、强心治疗、加强支持治疗，将晶体入量控制在合理范围，给予患者适量的白蛋白、红细胞以及新鲜冰冻血浆，全部在进行手术之前接受>2周的常规抗结核治疗。肝功能障碍者应适量使用保肝药，并且对失调的水电解质进行相应的调节。

手术方法：全组病例在全身麻醉下实施心包剥脱手术。入路均为正中开胸，术中发现心包的厚度增加了大约1cm左右。在实施手术过程中，入路的途径应当选择左室表面中包含心包钙化最少的地方，接下来则是右心室，于纤维板、心肌二者之间实施剥离措施，并以锐性、钝性二者相结合的方式进行剥离。若心包钙化严重程度较深且与心肌存在紧密粘连现象，无法轻易将其完全剥脱时，可将剥离的方式更换成“井”字局部切开，继而使心包松解。剥脱范围：两侧至膈神经，上至大血管出心包腔处，下至心脏膈面。上、下腔静脉进心包腔处多数有一纤维环形成，需充分松解，当心包剥脱结束后立即给予西地兰静脉注射，同时给予多巴胺及呋噻咪持续静脉泵入。术后严格控制输液量和速度，注意保持出入负平衡。

结果

全组死亡1例，死亡率1.5%，系术后第2天突发心室颤动死亡，术中右房破裂1例，右室破例1例，均止血修补成功。术后，在早期阶段，患者的中心静脉压均有不同程度的降低，其平均降低数值13cmH₂O。术后，41例患者的相关症状全部消除（62%）;症状明显改善20例（30%）;术后症状无改善5例（8%）。术后发生低心排5例（9%），术后继续给予四联抗结核6～9个月。

讨论

慢性缩窄性心包炎的病因有多种，在我国最常见的为结核性[1]，尤其是在西部地区[2]，但是因心包长期慢性炎性浸润，使心包增厚，结缔组织增生，瘢痕形成，在心包病理切片检查中很难找到结核或其他病变特征，绝大多数患者均不能明确诊断其病因，在临床上针对有明确结核病史的患者，术前常规四联抗结核是非常有必要的[3，4]，本组所有患者术前给予四联抗结核，术后无播散性结核的发生。术后继续给予四联抗结核6～9个月。

缩窄性心包炎一旦诊断明确，手术治疗是唯一手段，但是多数患者因病史长，身体长期消耗，营养差，本组术前29例患者血清白蛋白均低，低前白蛋白53例，在术前进行充分的准备可减少术后并发症的发生，降低死亡率。缩窄性心包炎患者若无法在有效的时间内接受对应的治疗，随着病情的发展，其手术治疗的难度指数越高，取得的手术效果也不是很理想，因此，当患者明确诊断为缩窄性心包炎后，应当及时接受心包剥脱术治疗。此外，因心脏长时间被增厚的心包压迫，从而导致心肌严重缺血，并巨使之出现变性以及萎缩现象，心脏逐渐不能适应血流动力学变化，当心脏受到的束缚被解除后，血液短时间内大量回心等并发症，极易导致心脏发生骤停等。本组患者中，1例术后突发室颤死亡。

心包剥脱术后入路有多种，目前最常用的方式为正中开胸，采取正中切开的方式，能够将心脏每一个部分及腔静脉完全暴露于手术视野，同时容易构建体外循环，但针对心尖区、左心外侧缘，其显露不是很理想。若是发生心肌被脏层心包钙化嵌入情况无法实施切除时，切勿以强行方式对其剥离，可将局部钙化灶留下。当心脏表面存在纤维板无法进行切除时，可采取“井”字切开的方式将其切开，以此降低脏层心包对心脏产生的束缚力。给予心包纤维板实施剥离时，切勿急于进行切除，需待彻底解除缩窄的心包后再进行切除，因为一旦剥离的时候发生出血，可缝合周围的心包，以此进行止血。缩窄性心包炎的诊断没有特异性检查，只能通过临床判断，易与其他疾病相混淆，本组有12例患者入院时均入住内科，初始诊断均未考虑到该病，故需要提高对该疾病的认识，针对一些接受胸部CT检查后，仍然无法探查到钙化以及心包增厚等现象者，给予其实施诊断时，必须慎重，理应将其与硬化限制性心肌病实施较为详细准确的判定，这两种疾病采取的治疗手段预后存在一定差异，据相关研究证实，心内膜活检能有效区分这两种疾病周。

手术结束后，缩窄性心包炎各种死亡因素中，低心排为其中常见的，多见于大量腹水、液体潴留及心功能不良者。本组术后有5例发生低心排，经积极治疗无1例出现死亡，因此，针对手术死亡率降低方面，选择高效精准的围手术期治疗措施是非常重要的。

参考文献

[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社12016.

[2]黄萍，付华，潘戈英.缩窄性心包炎48例病因分析[J].华西医学，2003，18（2）：230.

[3]李国志，赖登祥，谭益，等.慢性缩窄性心包炎的诊断及手术治疗[J].重庆医学杂志，2008，37（4）：363-364.

[4]Bertog Sc，Thambidorai SK，Parakh K，et al.Constrictive pericarditis：Etiology and Causespecific survival after pericardiectomy[J].JAm Coll Cardio1，2004，43（8）：1445-1452.

[5]Chinnaiyan KM，Leff CB，Marsalese DL.Con-slrictive pericarditis versus restrictive car-diomyopathy：challenges in diagnosis andmanagement[J].CardiolRev，2004，12（6）：314-320.