孤立性结核性食管溃疡误诊1例

【关键词】食管；结核；内镜

【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0728-01

1 病例报告

患者男，45岁，因进行性吞咽不畅伴疼痛1月，加重1周就诊。近1月来无发热、无胸痛、无咳嗽及盗汗、无反酸、嗳气，无恶心及呕吐。体检：一般情况可，发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹部检查无阳性体征。胃镜检查：距门齿22cm处左侧壁见一大小约1.2cm×1.0cm深凹溃疡，周围粘膜充血、水肿，底被覆白厚苔，粘膜柔软，胃窦粘膜点片状充血，钳取胃窦粘膜一块作一分钟快速HP检查。胃镜诊断：食管溃疡，幽门螺杆菌感染。予以质子泵抑制剂、保护胃粘膜、抗幽门螺杆菌、对症治疗4周后，吞咽不畅及疼痛消失。复查胃镜见在原位置呈大小约0.6cm×0.8cm半球状隆起，表面凹陷，粘膜充血，无苔，粘膜柔软，顶端多点活检送病检。病理诊断：粘膜呈肉芽肿性炎症改变，其组织中见郎罕氏巨细胞。结核抗酸染色找到结核杆菌、血结核抗体阳性，血沉、胸片及血常规正常。患者既往健康，否认结核病史。胃镜诊断：食管孤立性结核性溃疡。给予抗结核治疗9月后再次胃镜检查，食管溃疡消失，粘膜完整、正常，也无吞咽疼痛等。

2 讨论

食管结核为分枝杆菌侵及食管所致，是临床上少见的疾病， 国外报道发病率仅为0.14%[1]， 国内报道约占胃肠道结核的0.14%～0.20%[2]， 仅有少数病例报告， 临床极易误诊。

2.1感染途径及部位 食管结核根据病因分为原发和继发性两种， 由于食管对结核杆菌有一定抵抗力， 原发性罕见， 绝大多数食管结核继发于身体其他部位结核病变。食管结核的感染途径： ①邻近的纵隔淋巴结结核侵犯食管或肺结核通过淋巴系统累及食管旁淋巴结进而侵犯食管，好发部位多在食管中段， 特别是气管隆突附近， 因此处淋巴结最多。②咽喉部结核病变向下蔓延， 肺结核痰菌下咽侵犯食管等。病变部位多位于食管上段； ③脊柱结核侵犯到食管； ④血源性播散很少见。这是食管结核患者全身中毒症状少见的原因。

2.2临床特点 原发性结核性食管溃疡的临床表现无特异性，主要症状为胸骨后疼痛， 吞咽不畅或不适，早期无症状，当出现吞咽不适、疼痛或异物感时胃镜检查酷似单纯性溃疡，且无盗汗、午后低热等症状。特别此患者身体发育良好，又无消化道外活动性病灶，易给临床造成假象。

2.3误诊原因及对策 由于极其少见， 临床上很容易忽视本病， 内镜直视表现缺乏特异性， 造成诊断困难。特别是在没有做病理检查前，根据胃镜下的表现，诊断为单纯性食管溃疡，而按一般溃疡治疗，当复查时见病灶未完全愈合时才想到此病而进行活检，而延误治疗。由此提醒我们在今后的检查中对孤立性的食管溃疡应想到有结核性的可能，应做相关的检查，PPD 试验及结核抗体试验以及PCR 试验对诊断有一定帮助，但尤其不能放弃病理检查。虽然目前内镜活检为惟一有效的方法， 但由于操作技术、取材等各方面的原因， 诊断正确率很低， 这就要求内镜操作医生对本病有深刻的认识， 重复多次以深部取组织病理活检可以提高诊断正确率。由于极其少见， 临床上很容易忽视本病， 特别是近几年来部分地区结核病又有所抬头， 以及艾滋病病人的增多， 所以医生必须提高对本病的认识和警惕性， 综合病人各方面资料， 结合临床症状， 拓宽思路， 尽量减少误诊。

参考文献：

[1] 李益农， 陆景华主编.现代临床医学丛书———消化内镜学[M].北京：科学技术出版社.1996， 148～149

[2] 姚希贤主编. 临床消化病学[M]. 天津： 天津科学技术出版社.1999，421～422