名医解读：胰腺癌诊治3大新进展
专家简介
彭承宏
上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科主任、器官移植中心副主任、教授、主任医师、博士生导师，上海市消化外科研究所副所长，上海市医学会普外科学会主任委员，中华医学会外科学会委员，中华医学会器官移植学会委员，中华医学会肝脏外科学组委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会候任主任委员，中国抗癌协会胰腺肿瘤专业委员会委员。
医疗专长：擅长肝胆胰肿瘤的诊治，以及肝脏移植。
特约专家门诊：周三上午
提起胰腺癌，相信很多人都会不由自主地联想到因罹患胰腺癌而不幸去世的香港喜剧明星“肥肥”、意大利男高音歌唱家帕瓦罗蒂。“不容易被发现、手术效果差、生存期短、病人痛苦不堪……”这或许是胰腺癌给人们留下的最深刻印象。似乎一旦罹患胰腺癌，就等于被判了“死刑”。
胰腺癌为什么那么可怕，疗效如此之差？近年来医学界在胰腺肿瘤的诊疗方面有哪些新进展？一旦发现胰腺肿块，该怎么办，是否都需要开刀？为解答这些疑惑，本刊记者于近日采访了瑞金医院普外科彭承宏主任。彭主任表示，由于胰腺癌普遍发现较晚，且比其他部位的恶性肿瘤更容易发生扩散和转移，故其疗效一直不能令人感到满意，平均5年生存率只有5%～10%。可喜的是，近年来一些新理念、新技术的出现，使胰腺癌的诊治取得了一定进展，为病人带来了福音。
新趋势：早期检出率有所提高
胰腺肿瘤早期几乎没有任何症状，容易被忽视。而当病人出现消化道梗阻、黄疸、腹痛等不适症状时，肿瘤已届中晚期，且往往已经发生了扩散和转移。因此，胰腺肿瘤的预后一直较差，病人的平均生存期只有13～15个月，平均5年生存率不足10%。近年来，随着健康体检的日益普及、医学诊断设备的不断更新换代，以及医学诊断技术的不断完善，胰腺肿瘤的检出率越来越高。特别是多排螺旋CT的出现，使许多过去被无法发现的早期胰腺肿瘤可以被检出。而在逆行胰胆管造影（ERCP）的帮助下，医生还可以对胰腺肿瘤进行直接定位。
与肝癌、胃癌、肾癌等其他恶性肿瘤一样，胰腺癌体积越大，恶性程度越高，越容易发生扩散和转移。与此同时，当肿瘤合并炎症时，还会导致身体抗肿瘤能力下降，促进肿瘤的生长和扩散。因此，早期发现、早期治疗对胰腺癌病人非常关键。目前，部分胰腺癌病人是在出现症状去医院就诊时被发现的，也有一些部分病人是在常规体检中被发现胰腺有肿块，去医院做进一步检查后被确诊的。肿瘤体积较小、能及时进行手术治疗者，预后要比晚期病人好很多。
值得注意的是，胰腺相关肿瘤标志物（CA199）的检测也有助于胰腺癌的早期诊断。如果CA199明显升高（超过200），多有临床意义，病人一定及时去医院进行仔细检查，排除胰腺癌可能；有时候，CA199虽然没有显著升高，但有逐步升高趋势，也具有指示意义，病人应当引起重视；如果CA199偏高，多次复查没有明显变化，胰腺影像学检查也未发现异常，则不必过分恐慌，每三个月复查一次即可。
目前认为，吸烟、酗酒、每天喝大量浓咖啡、有胰腺癌家族史者，以及糖尿病、慢性胰腺炎病人，是胰腺癌的高危人群。上述人群应定期进行胰腺方面的检查，以便早期发现胰腺病变，早期治疗。
新模式：多学科协作，优化诊疗方案
“医生，我今年75岁，最近明显消瘦，做CT发现胰颈部有一个低密度影，是不是肿瘤，要不要开刀？”义诊台前，一位老妈妈带着自己的病历，焦急地向医生咨询，眼里充满了焦虑与恐惧。在她对面，坐着来自普外科、放射科、肿瘤科、放疗科的6位专家。在基本了解了病史以后，放射科缪飞主任拿起病人的CT片看了起来，紧接着，普外科王建承主任也起身跟了过去。两位专家在认真观察并讨论以后，确定胰颈部的低密度影是囊腺瘤，是一种良性病变，不需要开刀，只要定期随访即可。听到专家这么一说，老妈妈的脸上顿时露出了久违的笑容，连声向医生们道谢。
“医生，我父亲70岁，患糖尿病15年，半年前因腹泻、消瘦去医院就诊，被查出胰腺有个肿块。考虑到他身体不好，且医生也说手术的风险比较大，所以我们决定暂时不手术，先观察观察。最近复查时，发现肿块似乎比以前大了，黄疸比较严重，疼痛也非常明显，请教专家，我们现在该怎么办？”一位40多岁的中年妇女代重病的父亲前来咨询。“请把病人半年前和近期拍的两张CT片给我们看一下。”放射科缪飞主任和张华主任从病人家属手中接过片子，边看边讨论，一致认为病人的情况不容乐观，与半年前相比，肿瘤体积明显增大且包绕血管，符合胰腺恶性肿瘤的特征。普外科王建承主任在看过CT片以后认为，由于肿瘤范围大且包绕血管，病人目前已无法手术，建议采取保守治疗。紧接着，坐在一旁的肿瘤科马主任为病人制定了详细的药物治疗方案，帮助病人减轻痛苦，延长生存期。
以上两个场景，是记者在瑞金医院举办的MDT（多学科联合门诊）义诊周胰腺肿瘤义诊现场亲眼所见。多个学科的专家坐在一起，为一位病人会诊，通过讨论确定诊断，并制定最佳治疗方案，这种新颖而高效的诊疗模式，让记者顿时觉得眼前一亮。
彭主任表示，与专家门诊、专病门诊等单学科、单系统疾病诊疗模式相比，整合了各科专家资源的多学科综合治疗团队能够最大限度地为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务。其优势不仅仅在于简化就医流程、提高就医效率，让病人觉得“方便”，更重要的是能够通过各科专家的共同讨论，最大限度地弥补单学科诊治可能出现的疏漏和不足。以胰腺肿瘤综合治疗团队为例，该团队由来自三个以上科室、副高以上职称专家组成，且每位专家的主攻方向都是胰腺疾病，这种“强强联合”的诊疗模式，可大大提高诊断的准确率和治疗方案的最优化，使病人获益最大化。
答疑解惑
问：什么是MDT模式？
彭承宏：MDT模式，即多学科综合诊疗模式，由多位专家共同参与会诊，研究解决多学科、多系统、多器官疑难病例的诊断和治疗问题。是一种以病人为中心，以多学科专家为依托的诊疗模式。MDT模式源于西方，自20世纪六七十年代起逐步发展起来。
问：哪些人可以去看多学科联合（MDT）门诊？
彭承宏：尽管多学科联合门诊存在诸多优势，但并非所有病人都需要去该门诊看病。通常，病情较复杂、诊断不明确、治疗方案不确定的病人，可以选择去多学科联合门诊，既能避免反复就诊、重复等待，缩短就医时间，又能获得更全面、正确的诊治方案，提高就医质量。
问：如何预约多学科联合门诊？
彭承宏：以瑞金医院为例，该院MDT门诊由三个以上科室专家参与会诊。病人可通过医生推荐（主要）、自荐等方式，至医院门诊一楼疑难疾病会诊咨询室或各科门诊护士台预约。病人需提供与病情相关的病历和检查资料，由会诊中心审核后，确定会诊时间。
新技术：“机器人”帮忙，微创又精准
由于胰腺癌术后容易复发，且免疫治疗、放疗、化疗等辅助治疗措施均不是十分有效，故胰腺癌手术切除后的远期生存率一直没有明显提高。但近年来，胰腺癌的手术方法有了不少改进，“微创”的理念贯穿治疗始终。
首先，越来越多的专家开始认同“胰腺癌手术并非越大越好、清扫应适可而止”的理念，最大限度地减少手术创伤，提高术后生活质量。其次，胰腺微创手术逐渐增多。由于胰腺的位置比较深，胰腺手术过去大多以“开腹”为主。近年来，随着微创腹腔镜技术的不断成熟，大部分胰腺良性肿瘤手术和部分早期胰腺癌手术如今已经能够通过微创的方法完成，无需开腹。第三，“达芬奇”手术机器人的诞生，使胰腺手术变得更加精准和微创。
需要说明的是，机器人手术并不是由机器人代替外科医生做手术，“机器人”只是外科医生使用的工具和助手。“达芬奇”手术机器人有4条“手臂”，两条“手臂”分别代表主刀医生的左右手，一条“手臂”充当手术助手，还有一条“手臂”自带光源且装有两个摄像头，能将手术视野放大10倍，并以三维立体画面呈现。手术时，医生坐在距离病人2米远的操作台前，通过操控手术台边的“机器人”进行手术。通过病人腹壁上4个直径约1厘米的小洞，机械臂探进病人的腹腔进行手术，无需再开腹，创伤小；透过观察视镜，医生看到的是三维和放大的影像，解剖层次更加清晰，图像更加逼真；通过操控可360？旋转，比人的手腕更灵活、更稳定、更精准的“微腕”装置，医生可以完成常规开腹手术和腹腔镜无法完成高难度操作，填补了很多微创手术的盲区，尤其是一些重大的疑难手术。
答疑解惑
问：发现胰腺肿块以后，该怎么办？
彭承宏：如果是胰腺实质性肿块，没有低血糖等神经内分泌肿瘤（如胰岛素瘤等）的特征，应尽早接受手术治疗；直径在3厘米以下的囊性肿瘤，可以先随访观察，一旦发现肿瘤有增大迹象，再进行手术治疗。
问：达芬奇机器人手术费用高吗？
彭承宏：由于手术耗材昂贵，达芬奇机器人手术的费用要比常规手术高3万元左右。不过，由于微创手术创伤小、病人术后恢复快、住院时间短，其他治疗费用会有所降低。
问：胰腺癌术后需要积极接受放疗和化疗吗？
彭承宏：尽管各国胰腺癌诊疗指南均建议，可根据胰腺癌病人的具体情况进行放疗和化疗。但临床观察发现，放、化疗对胰腺癌的疗效有限，而对病人的伤害却非常大。价格昂贵的肿瘤靶向药物对胰腺癌的疗效也十分有限。为此，不少临床医生并不建议胰腺癌术后病人接受常规的放疗和化疗。
延伸阅读
除胰腺疾病MDT门诊外，瑞金医院还开设了哪些多学科联合门诊？
瑞金医院目前共有15个MDT门诊：乳腺疾病MDT、胸腔疑难病MDT、肺动脉高压MDT、甲状腺疾病MDT、妇科肿瘤MDT、感染性疾病及肝病MDT、肝脏肿瘤MDT、胰腺疾病MDT、神经系统疾病MDT、食管癌MDT、胃肠道肿瘤MDT、功能性胃肠病MDT、性腺及生长发育MDT、难治性创面MDT、泌尿系肿瘤MDT，采取“固定病种、固定时间、固定专家、固定地点”的“多科讨论制”形式，为各类疑难病病人提供便捷、高效的医疗会诊服务。