不同麻醉药物对老年腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响
[摘要] 目的 探讨老年腹腔镜胆囊切除术患者使用不同麻醉药物的应激反应情况。 方法 选择老年腹腔镜胆囊切除术患者90例为研究对象，随机分为三组。第1组采用丙泊酚联合芬太尼诱导麻醉后采用异氟烷维持麻醉；第2组采用丙泊酚联合瑞芬太尼诱导后持续维持；第3组采用丙泊酚联合瑞芬太尼诱导后采用丙泊酚联合七氟烷维持麻醉。比较三组术中情况以及应激反应情况。 结果 第2组在切皮前、胆囊切除时、拔管后30 min的收缩压、舒张压、平均动脉压、血清皮质醇、血糖、IL-6、CRP均显著低于第1组和第3组（P均<0.01）。 结论 三种麻醉方法患者均有不同程度的应激反应，但丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉能较好地控制患者的应激反应。
[关键词] 丙泊酚；芬太尼；瑞芬太尼；七氟烷
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0109-03
Effect of different anesthesia on stress reaction of elderly laparoscopic cholecystectomy
GONG Hua
Office of Honghu TCM Hospital in Hubei Province， Honghu 433200， China
[Abstract] Objective To discuss effect of different anesthesia on stress reaction of elderly laparoscopic cholecystectomy. Methods Selected 90 cases with laparoscopic cholecystectomy， were randomly divided into 3 groups. The first group was induced anesthesia by propofol combined with fentanyl， then continuous anesthesia with isoflurane. The second group was induced anesthesia by propofol combined with remifentanil， then continuous anesthesia. The third group was induced anesthesia by propofol combined with remifentanil， then continuous anesthesia with propofol combined with sevoflurane. Results SBP， DBP， MAP， Cor， Glu， IL-6， CRP of the second group were lower than the first group and the third group before skin incision， at gallbladder removal， 30mins after extubation （P all<0.01）. Conclusion Patients with three anesthesia methods show different degrees of stress reaction； Propofol combined with remifentanil can control stress reaction better.
[Key words] Propofol； Fentanyl； Remifentanil； Sevoflurane
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良等问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及患者所接受。但是腹腔镜时气腹会激发患者应激反应，对患者的内分泌、免疫功能等均会造成影响[1]。本研究分析不同麻醉药物用于老年腹腔镜胆囊切除术时患者的麻醉深度以及应激反应情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年3月在我院行腹腔镜胆囊切除术的患者90例为研究对象，其中男62例，女28例，平均年龄（66.8±12.4）岁。ASA分级：Ⅰ级66例，Ⅱ级24例。排除胆囊肿瘤、胰腺炎、胆囊炎、心肺功能不全、内分泌疾病、糖尿病病史的患者。随机将患者分为三组，每组30例。三组的一般资料比较差异不明显（P > 0.05），具有可比性。见表1。
表1 三组一般资料比较（x±s）
1.2 麻醉方法
第1组采用丙泊酚联合芬太尼诱导麻醉，丙泊酚用量2 mg/kg，芬太尼用量4 μg/kg，然后吸入2%异氟烷麻醉维持；第2组采用瑞芬太尼联合丙泊酚诱导麻醉，瑞芬太尼用量0.2 μg/（kg·min），丙泊酚用量1.5 mg/kg，诱导成功后采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）联合丙泊酚0.1 mg/（kg·min）麻醉维持；第3组采用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉诱导，丙泊酚用量2 mg/kg，瑞芬太尼用量3 μg/kg，诱导后吸入七氟烷联合丙泊酚0.1 mg/（kg·min）麻醉维持。
1.3 评价方法
术中检查患者心率、血压、血氧饱和度、平均动脉压，术后采用VAS法进行疼痛评估。分别在麻醉前、切皮前、胆囊切除时、拔管后30 min抽取患者肘静脉血3 mL，分别检测血清皮质醇、空腹血糖、白介素-6和C反应蛋白。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用F检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组术中指标比较
第2组的切皮前、胆囊切除时、拔管后30 min收缩压、舒张压、平均动脉压均显著低于第1组和第3组（P均<0.01）。见表2～6。
表2 三组术中收缩压指标比较（x±s，mm Hg）
表3 术中三组舒张压比较（x±s，mm Hg）
表4 术中三组心率比较（x±s，次/min）
表5 术中三组平均动脉压比较（x±s，mm Hg）
表6 术中三组血氧饱和度比较（x±s，%）
2.2 术中不同时间点血清皮质醇、血糖、白介素-6和CRP水平比较
第2组在切皮前、胆囊切除时、拔管后30 min血清皮质醇、血糖、IL-6、CRP均显著低于第1组和第3组（P < 0.05或P < 0.01）。见表7。
3 讨论
腹腔镜手术因其创伤小、并发症少等已经在临床上广泛应用，也逐渐成为胆囊切除术的主要手术方式。但是腹腔镜手术需要在气腹的条件下进行，而气腹是机体的一个应激源，腹腔镜手术患者应激反应较重，对呼吸系统、神经内分泌系统、心血管系统等均会造成一定的影响[2，3]。老年患者自身机体代偿能力下降，对麻醉和手术耐受均较低，这些均会对术后恢复造成影响。而不同的麻醉方式可影响患者的应激反应及心血管反应。
丙泊酚（propofol），其化学名为2，6-双异丙基苯酚，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善、术后恶心呕吐发生率低等优点[4]。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制作用，该品作全麻诱导时，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率无明显变化。与其他中枢神经抑制药并用时有协同作用。应用丙泊酚可使血浆皮质激素浓度下降，但肾上腺皮质对外源性皮质激素反应正常。芬太尼是阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂[5]，在组织和血液中被迅速水解，故起效快、维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同，可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）强直、恶心呕吐、低血压和心动过缓等。异氟烷为恩氟烷的异构体，属吸入性麻醉药，麻醉诱导和复苏均较快。麻醉时无交感神经系统兴奋现象，可使心脏对肾上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用，偶有心律失常、白细胞数增加。七氟醚为含氟的吸入性麻醉药，呼吸抑制作用较氟烷小；对心血管系统的影响比异氟烷小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟烷相似，主要不良反应为血压下降、心律失常、恶心及呕吐等[6]。
研究显示瑞芬太尼能够抑制应激反应，降低血清皮质醇，还促进血管细胞内皮释放NO及前列腺素，导致血管舒张，从而出现低血压。丙泊酚的作用主要是镇静，而瑞芬太尼的作用主要是镇痛，因此两者联合具有协同作用，达到较好的镇静和镇痛作用。丙泊酚也具有降低外周血管阻力、静脉张力等作用，联合瑞芬太尼能够抑制心血管的应激反应。血清皮质醇、血糖是反映机体应激反应的重要指标，IL-6和C反应蛋白是反映机体组织损伤的指标，是急性期反应的重要因子。崔国军[7]研究结果显示丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉输注在腹腔镜胆囊切除手术中应用效果好，苏醒更快、更安全。
在本研究中，采用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉的第2组在术中不同时间点的收缩压、舒张压、平均动脉压、血清皮质醇、血糖、白介素-6和CRP均显著低于第1组和第3组，说明其具有较好的抑制患者应激反应的作用。
综上所述，全凭静脉靶向输注丙泊酚联合瑞芬太尼维持麻醉具有较好的抑制患者应激反应的作用，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 王亚欣，张彦，谭彬彬，等. 不同麻醉方式对老年神经外科手术患者氧化应激的影响[J]. 中华老年医学杂志，2013，32（4）：416-418.
[2] 汪树东，李娟，康芳. 右美托咪啶对全身麻醉患者气管拔管期应激反应的影响[J]. 江苏医药，2013，39（8）：905-908.
[3] 庞翔，周大庆，李文刚，等. 腹腔镜肾癌根治术围术期机体应激状态指标变化研究[J]. 海南医学院学报，2013，19（6）：820-821，824.
[4] 梁幸甜，李渭敏，廖美娟. 丙泊酚与依托咪酯靶控输注在支气管镜麻醉效果的比较[J]. 实用医学杂志，2013，29（10）：1600-1602.
[5] 荀海妍. 异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J]. 北方药学，2013，10（5）：24-25.
[6] 宇鹏，董兰，韩曙君，等. 七氟醚与异氟醚用于肝移植术对患者肾功能影响的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29（5）：469-471.
[7] 崔国军. 丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉输注在腹腔镜胆囊切除手术中临床应用[J]. 中国基层医药，2013，20（11）：1683-1685.
（收稿日期：2013-07-24）