４例外科病人误诊误治教训分析
715100陕西省大荔县医院外一科
自1993~2007年间收治的4例外科病人误诊误治病例，我科现将教训分析如下。
例1：患者，男，54岁，1993年在我县某院因胃溃疡病穿孔，急诊行毕Ⅱ式胃大部分切除术，伤口愈合好。1个月后，患者以“胃切除术后贫血消瘦1个月”之主诉入我院。追问病史：术后患者大便总是有未消化之食物，行全消化道钡透提示：毕Ⅱ式胃大部分切除术后，胃回肠吻合。经纠正贫血营养支持治疗，再次手术，断开胃回肠吻合，行胃空肠吻合。手术顺利。术后顺利恢复，全愈出院。
分析：胃溃疡穿孔，胃大部分切除术，是较彻底的胃溃疡手术治疗方式；一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。胃窦部切除，促胃液素来源已大部消除，体液性胃酸分泌显著减少。胃体大部切除，分泌胃酸的壁细胞数量大量减少，神经性胃酸分泌也明显降低。同时切除了溃疡的常发部位，所以胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部分切除术，是临床医生追求的理想术式。
分析有原因如下：①胃溃疡穿孔行胃大部分切除术，手术指征掌握不全。据第6版《外科学》所述彻底性溃疡手术适应证包括：病人一般情况良好；胃、十二指肠溃疡穿孔在8小时之内或超过8小时，腹腔污染不严重。慢性溃疡病，特别是胃溃疡病曾行内科治疗或治疗期间穿孔。十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔；有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。而本例患者穿孔时间已超过72小时，且腹腔内有大量脓性渗出液；没有溃疡出血，梗阻并发症。本应行单纯穿孔修补术，也就不会出现胃回肠吻合这样罕见严重错误。②术中错把回肠当作空腔造成吻合错误。可能原因有:a．切口太小，显露不佳。b.麻醉不满意。c.分不清回肠和空腔。良好麻醉和充分显露是做好手术的前提，否则也是造成意外损伤和手术错误的常见原因。寻找空肠上段最常用的方法是提起横结肠，找到十二指肠悬韧带，很容易找到空肠上段以便行胃肠吻合。③空肠炎性水肿严重不能行胃空肠吻合，为防止错误吻合，开腹后应先行探查，如腹腔污染严重，空肠炎性水肿严重，可选择单纯溃疡修补术，而不要先行切胃后才发现无法行胃空肠吻合，才犯下不应有的错误。
例2：患者，男，34岁，陕西省大荔县人以“右下腹痛4天”为主诉入我县某医院，入院诊断为急性阑尾炎，在局麻下行阑尾炎切除术。术后第5天，阵发腹胀痛，有高调肠鸣。腹部透视提示：小肠有宽大气液平面，以“术后肠梗阻”转入我院，经胃肠减压支持抗感染等治疗。急诊在硬麻下行剖腹探查术，术中见距十二指肠悬韧带50 cm处空肠被阑尾荷包线缝于盲肠壁上。空肠上段肠腔扩张，炎性水肿严重，针眼处空肠少许淡黄色渗出。术中诊断：阑尾切除术后，机械性肠梗阻；拆除引起空腔梗阻之缝线；冲洗腹腔至冲洗液清亮，右下腹另戳孔放置二根烟卷引流，关腹。术后第4天患者感到腹痛难忍且逐渐加重，心率140次/分，血压90/70mmHg，面色苍白，尿量少，四肢冷。全腹压痛，反跳痛，肌紧张；肝区叩痛，移动性浊音阳性、腹腔穿刺抽出黄混液体：B超示：腹腔大量积液。初步诊断：①肠梗阻松解术后；②急性弥漫性腹膜炎；③感染性休克早期；④肠漏?积极术前准备，急诊在硬外麻下行剖腹探查术；术中吸出约2000ml脓性分泌物及肠内容；见距十二指肠悬韧带50cm处有1cm直径大小破口；肠内容不断流出；术中休克；经抢险治疗好转；于破口处行空肠外置造瘘：腹腔置烟卷引流2根结束手术。术后患者造瘘口流量较大，多脏器功能衰竭，重度营养不良。转上级医院治疗，死于多脏器功能衰竭。
分析：阑尾炎是外科最常见的急腹症，阑尾切除术是一般外科医生都能完成的术式；术后并发症中多见是粘连性肠梗阻，而阑尾术中把高位空肠荷包缝于肓肠上且引起肠梗阻实属罕见，引起年轻患者死亡更是少见。接二连三的误诊误治是造成患者反复感染，脏器功能连续受损；终因多脏器功能衰竭死亡，教训深刻。首先：该病例因为手术切口太小，不能充分显露，麻醉不满意，患者喊叫不配合增加了腹内压，是造成荷包
线缝上空肠的主要原因之一。要强调麻醉满意，显露充分，光照充足；手术操作准确可靠是避免误缝损伤的关键。其次，临床医师要认真对待每一例手术，特别是容易做的小手术；认真做好手术的每一步操作，更要反复检查，查漏补缺。如阑尾荷包线缝后再检查一下，也许会发现问题，当即纠正，否则粗枝大叶会造成不应有的损伤，产生不良后果。
临床医师要特别重视第二次手术，一是要严格掌握第二次手术的适应证，对出现弥漫性腹膜炎、失血性休克、感染性休克的早期表现、机械性肠梗阻非手术治疗无效等，应及时果断手术。二是要做好充分的术前准备，患者经历了一次麻醉和手术打击，再出现并发症或意外损伤，较长时间禁饮食，胃肠减压等往往引起营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱、贫血等，要给予支持治疗，纠正紊乱。三是再次手术的
方法也特别重要，最好要术前讨论制定，术中协商实施。因为正确的手术方法能阻断病损，使病人转危为安；不妥的或错误的手术方法，使病损加重，雪上加霜。本例患者第2次手术时，梗阻近端肠管正严重水肿扩张，肠壁缝线处已有少许渗出。而术者只拆除了造成梗阻的缝线，缓解了梗阻，没有想到水肿严重的肠壁缝线漏孔会引起肠漏，如果当时行损伤处肠外置，远端置营养管就会阻断病损，第3次手术患者已极度衰竭，贫血，弥漫性化脓腹膜炎，感染性休克，脏器功能衰竭，虽经手术，吸净腹腔积液，破口外置造瘘。因破口距十二指肠悬韧带只有50cm，高位肠漏流量较大，很快出现营养不良，水电介质、酸碱平衡絮乱。距造瘘口远端15cm另置橡皮引流管，插入空肠远端10cm；术后5天内引流减压，肠功能恢复后注入营养液。患者术后终因多器官功能衰竭转院治疗，医治无效死亡。
例3：患者，男，51岁，大荔县人，2000年以“便血、腹痛3个月”之至诉入我县某医院，初步诊断内痔，行内痔切除术，术后仍便血腹痛，普外医生检查，右下腹压痛，初步诊断急性阑尾炎，在局部麻醉下行阑尾切除术。术后仍便血腹痛，行腹部“B”超检查，右下腹有12cm×10cm×8cm大小之肿块，以“右下腹肿块”诊断转我院。查体慢性病容，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不大；两肺呼吸音清，腹平软，右下腹可触及13cm×10cm×8cm大小之肿块，左右活动可，质硬，面不光，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，大便隐血试验阳性，血常规RBC 2.6×1012/L，WBC 1200×109/L，在西安交通大学第二附属医院行电子结肠镜检查并取活检，病理诊断升结肠黏液腺癌。经术前及肠道准备，在硬外麻下行右半结肠切除术，手术顺利，肿瘤根治切除，吻合满意，伤口愈合好出院。教训分析详细询问病史，认真细致查体，是每位医生诊断疾病的基本功，特别是肛肠科等小科室更应重视，不能一见便血，也不做肛镜或肛门指诊，就诊断痔疮草率手术，造成第1次误诊误治。要重视阑尾炎的诊断和鉴别诊断。阑尾炎是外科最常见的急腹症，也是误诊率较高的急腹症，典型阑尾炎诊断并不困难，转移性右下腹疼痛，右下腹压痛或有肌紧张。血常规白细胞升高，70％～80％的病人有这种典型特点。有许多急腹症的症状和体征与阑尾炎很相似，有时诊断非常困难，因此要强调认真诊治每一个具体病例。认真问病史，全面了解所产生的症状，仔细全面查体，借助相应的输助检查，再综合分析，一般都能做出较为正确的诊断。该病例查体未查出腹部包块，又没有做腹部B超和结肠镜，是造成误诊误治的又一原因，一定要努力不断学习，不但要掌握基本理论，诊断和鉴别诊断知识，还要和具体病例相结合，正确施治。
例4患者，女，30岁，以“闭经呕吐50天”之主诉入某院妇科，经查体，妊娠试验和腹部B超检查，初步诊断“早期妊娠”。行吸引流产术。术后3天，患者阵发腹痛且逐渐加重，呕吐发热，转我院诊治。查体：急性病容，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，以脐下为甚，移动性浊音强阳性，肠鸣音低弱，右下腹穿刺抽出混黄液体约4ml，穿刺液常规镜检，有大量脓细胞及白细胞。腹部B超示，腹腔中量积液。初步诊断：①早期妊娠吸引流产术后。②急性弥漫性腹膜炎。③空腔脏器破裂或穿孔。经积极术前准备，急诊在硬外麻下行剖腹探查术，术中生命体征不平稳，麻醉欠满意，患者烦躁不安，开腹后吸出大量肠内容和脓液；探查见乙状结肠二处破口，直经约1.5cm和2cm，子宫底部有2cm破口，行常规修补术后关腹。术后扩肛，术后第3天，患者又阵发腹痛难忍，查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音强阳性，腹部B超示，腹腔大量积液，穿刺抽出脓性液体。患者肾功轻度损害，有感染性休克早期表现。初步诊断：①早期妊娠吸引流产术后。②乙状结肠破裂修补术后。③急性弥漫性腹膜炎。④空脏器破裂。⑤感染性休克早期。⑥肾衰。经积极术前准备，急诊在硬外麻下再次行剖腹探查术。术中见小肠距十二指肠悬韧带16cm处对系膜缘有两处破口：破口直经约1 cm和1.3cm；原乙状结肠修补处有粪瘘。行小肠破口修补，把乙状结肠破口处外置双筒造瘘术后顺利恢复，伤口愈合好，半年后行外置乙状结肠还纳术。患者顺利康复。教训分析：①妇产科医师应严格掌握吸引流产术的适应证，严格执行吸引流产术的操作规则，防范子宫穿孔。如发现术中子宫穿孔，应紧急处置，不要抱侥幸心理。②出现重症腹痛并伴有急性弥漫性腹膜炎，手术处理首先要麻醉满意，充分显露。手术探查应认真，全面，仔细，且不可发现一个病变，便终止探查，处理病变，终止手术；不但要探查腹腔脏器，还要探查小网膜囊内器官，有必要时还要探查腹膜后器官。而本例教训是只探查发现并处理了乙状结肠破口，而未进一步探查造成了误诊误治，和再次手术打击，增加了患者的痛苦，加重了经济负担，影响了医院的声誉，造成了医患纠纷。③手术方式选择不当，第一次手术处在患者吸引流产术后，腹腔大量肠内容和脓液，污染严重；结肠炎性水肿也明显而且有两处破口，本应行修补术后行乙状结肠造瘘术，而术者仅行乙状结肠修补，形成后来粪瘘。《外科学》第6版中关于结肠破裂中叙述：除少数结肠裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可考虑一期修补；右半结肠可考虑一期切除吻合术；大部分病人先采用结肠造口或肠外置处理，待3~4周后病人情况好转再行关闭造口。结肠破裂一期修复的主要禁忌有：①腹腔严重污染；②
全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤。须尽快结束手术；③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等；④失血性休克者(输血>2000ml)、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者。本例患者乙状结肠两处破口，腹腔污染严重又有子宫穿孔；又吸引流产术后，不应单行乙状结肠破口修补，而应行破口修补加乙状结肠外置造口或把破口处乙状结肠外置造口。第2次手术处置正确病人顺利康复。