异物致肠穿孔14例临床分析
【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0382-02
肠穿孔是外科常见急腹症，临床表现轻重不一，首先表现为急性腹痛，严重者可很快出现休克，甚至危及生命。肠穿孔诊断多较容易，但如无明显诱因，症状不典型，往往可能误诊。我院自2001年10月～2010年10月，共收治胃肠道异物37例，导致的肠穿孔14例，均实行手术治疗，治疗效果满意。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组14例，男性9例，女性4例；年龄12～78岁，平均48.3岁。均无外伤史。采集病史时14例均无吞食异物主诉，有意吞服6例，为与人吵架发生纠纷所致。均以腹部疼痛为主要症状，其中突发性全腹痛9例，转移性右下腹痛3例，持续性胀痛2例；恶心呕吐8例，明显腹部胀气4例，伴发热3例。查体：全部有压痛，反跳痛、肌紧张10例，肠鸣音减弱或消失6例，肝浊音界缩小5例，感染性休克1例。14例患者中经X线腹部立位平片检查，提示有金属异物6例，膈下游离气体8例，腹腔多处小段液平1例。实验室检查：血WBC14.6～28.1×109/L，腹腔穿剌7例，阳性4例。
1.2 诊断与治疗 本组14例中明确诊断8例，误诊6例，其中诊断为急性化脓性阑尾炎4例，急性肠炎1例，肠梗阻1例，均采取手术治疗。13例实行肠穿孔修补术，1例因肠多处穿孔行肠切除吻合术。
1.3 结果：①14例手术中，发现穿孔位于回肠末端60CM内8例，十二指肠空肠曲2例，空肠穿孔1例，胃与空肠合并穿孔1例，空回肠多处穿孔2例。②异物分别为金属物6例，其中铁钉2例，钢针1例，钢丝1例，不规则多棱铁片2例；鱼剌4例，鸡骨头3例，塑料制品1例。特殊1例为钢针穿透胃壁后被网腹包裹，尖端又剌破空肠。③异物的长度在2～5CM左右，均为尖锐异物。④14例手术患者均治愈，一期愈合12例，切口感染2例，住院时间为8～19天，平均11.6天，14例复诊2例出现肠粘连，余无异常。
2 讨论
肠穿孔多继发于腹部外伤或肠道疾病，外伤性肠穿孔是由于外力暴力作用的结果，肠道疾病引发的肠穿孔也有着明显的原发病灶，如肠伤寒、肠憩室等，而由肠内异物所致的小肠穿孔临床上并不多见，因为大多数异物在胃肠道都能顺利通过排出体外。而异物能否顺利排出取决于异物的形状及长度。文献报道，长度>10CM的异物往往搁浅在十二指肠内，而尖锐物最易造成胃肠道损伤，一般尖锐异物15%～35%会引起肠穿孔。（1）
异物穿孔见于胃肠道的各个部位，尤其易发生在肠道转折、固定、狭窄部位。如果异常尖锐，加之与胃肠道本身原有疾病（如肿瘤、狭窄、憩室等）并存的情况，发生穿孔的危险性会大大增加。（2）国内资料显示，十二指肠及回盲部是异物穿孔的多发部位，本组患者穿孔多发生在小肠，与国内报道基本一致。（3）（4）
本组患者均为吞服异物所致，有意吞服者可根据病史及体检很快明确诊断，而对误吞及自己不知情的患者，病史采集不能详细，加之临床医生体格检查粗糙，思路狭窄，很容易为疾病的多样性所迷惑，4例误诊为急性化脓性阑尾炎有3例是鱼刺及1例鸡骨所致，手术中见鱼剌多为扁形较宽的横剌，长约2.2～3cm。术后追问病史，大多数患者有暴饮暴食史。进食过快，与食物吞服后，异物体积较大，胃液肠液不能消化，当肠蠕动时剌破肠管，由于异物剌破肠管后创口较小，肠壁收缩，周围网膜包裹堵塞，致使渗出较少，腹腔污染轻，临床表现不典型，造成诊断困难。本组误诊6例中明显腹痛，胀气， X线腹部平片均未显示有膈下游离气体，异物又不能显影，所以给诊断带来一定的困难。
未能行腹腔穿剌术也是临床误诊的一个重要因素。腹腔穿刺是最传统的辅诊手法，对于腹部闭合性损伤腹膜炎患者来说，腹腔穿刺是早期诊断的重要手段，正确的腹腔穿刺，反复穿刺，多部位穿刺，甚至是腹腔灌洗术等是提高阳性率的关键。
正确的诊断，严密的观察，及时取出异物，可避免发生穿孔及其造成的不良后果。因此，对于已知吞食异物的患者的诊治，应根据病人的症状与体征，及时认真观察，利用粗纤维膳食，等待其自行排出体外，李文新报道100例胃肠道异物的治疗，认为以尽早取出异物为好。（5）掌握好手术适应症，对已经发生穿孔的及时手术，剖腹探查，对于休克的病人，应积极进行抗休克，或在抗休克同时进行肠穿孔修补术。如遇肠管损伤较重、穿孔部位较多可行肠切除吻合术。
参考文献
[1]陈达民编译. 对上胃肠道异物处理的新情况（J）国外医学消化系统疾病分册，1996，1：30.
[2]王东明. 胃肠道异物引起的穿孔（J） 中国农村医学，1991，7：21-22
[3]韦仕毅，韦承生。骨刺异物致肠穿孔2例（J）当代医学，2008，（149）9：98-99
[4]王明春，罗开元等，胃肠道金属异物19例的诊治体会，云南医药，2000，（21）5：402-403
[5]李文新。胃肠道异物的外科诊治（J），中华外科杂志，1986，6：371