单发肋骨转移SPECT和CT影像学表现研究【优秀范文】

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　单发肋骨转移的 SPECT 和 和 CT 影像学表现的研究 薛倩倩1 ，林择方 1 ，陈少明 1 ，林

　军 1 ，缪蔚冰 1,2

　收稿日期：2021-01-11 基金项目：福建省自然科学基金项目（2019J01454）

　作者单位：福建医科大学 附属第一医院，福州 350005

　1. 核医学科；2. 福建省肿瘤精准诊疗重点实验室 作者简介：薛倩倩，女，住院医师，医学硕士 通信作者：缪蔚冰. Email：

　摘要：

　目的

　分析单发肋骨转移的 SPECT 和 CT 影像学表现。

　方法 纳入 290 例因骨外原发恶性肿瘤行全身骨显像的患者，其全身骨显像均表现为单发肋骨放射性浓聚，且相应肋骨放射性浓聚灶行局部SPECT/CT 断层显像或同期胸部 CT 扫描，对肋骨病变进行随访确定其性质。

　结果

　290 例中，肋骨病变诊断明确 238 例（骨转移 25 例，良性病变 213 例），病变性质待定 52 例。条状病变转移率（42.42%，14/33）显著高于点状病变（5.36%，11/205），差别有统计学意义（χ 2 =41.524, P=0.000）；后肋病变转移率（18.46%，12/65）显著高于前肋（6.20%，8/129），差别有统计学意义（χ 2 =7.026，P=0.008)；侧肋转移率（11.63%，5/43）高于前肋（6.20%，8/129），而低于后肋转移率（18.46%，12/65），但差别均无统计学意义（χ 2 =1.359，P=0.244；χ 2 =0.911，P=0.340）。25 例骨转移患者中，CT 表现阴性 1 例（4.00%），溶骨型转移 20 例（80.00%），混合型转移 4 例（16.00%）。

　结论

　后肋、条形分布的单发肋骨放射性浓聚灶转移率相对更高，单发肋骨转移以溶骨型相对多见。

　关键词：SPECT/CT；肋骨；转移；单发 文献标志码：

　文章编号：

　全身骨显像对肿瘤骨转移检查灵敏度高，但特异度较低，尤其是对单发放射性浓聚灶，平面骨显像不易做出准确诊断。肿瘤骨转移易发生在中轴骨。肋骨是肿瘤骨转移的好发部位之一，也是外伤所致骨折好发部位。单发肋骨病变转移与否决定着治疗方式的选择 [1-3] 。既往研究表明，单发肋骨放射性浓聚灶以良性病变为主 [4-7] 。但对单发肋骨转移的单光子发射计算机断层扫描/X 线计算机断层扫描（single photon emission computed tomography/computed tomography, SPECT/CT）的影像学特征报道较少见。本研究对单发肋骨转移的影像学特征进行分析总结，以提高临床工作中单发肋骨病变诊断的准确性。

　1 对象与方法

　1.1 对象

　收集 2014 年 1 月 1 日-2016 年 12 月 31 日因恶性肿瘤行全身骨显像的患者 11 354 例，筛选及随访结果流程见图 1。纳入标准：（1）全身骨显像示单发肋骨放射性浓聚灶；（2）肋骨病变行同机 CT 检查或同期（与全身骨显像间隔 1 周内）胸部 CT 异机检查。排除标准：（2）全身骨显像示多发放射性浓聚灶；（2）骨原发恶性肿瘤；（3）正常骨显像；（4）全身骨显像示单发肋骨病变，但无同机 CT 或同期异机 CT。

　图 图 1 患者筛选及随访结果流程图 Fig.1 Flow diagram shows patient selection and follow-up result details 最终共纳入 290 例患者，男性 200 例，女性 90 例，年龄（59.0±10.7）岁（19～86 岁）。临床诊断肺癌 94 例，食管癌 48 例，乳腺癌 31 例，肝癌 29 例，胃癌 26 例，鼻咽癌 14 例，甲状腺癌、前列腺癌及肾癌各 6 例，胆管细胞癌、结肠癌及直肠癌各 4 例，喉癌 3 例，输尿管癌及低分化神经内分泌癌各 2 例，口腔黏膜癌、舌癌、鳃裂囊肿恶变、胸腺癌、肾上腺皮质癌、膀胱癌、阴茎癌、宫颈癌、子宫内膜癌、肉瘤及恶性神经鞘膜瘤各 1 例。

　1.2 方法 1.2.1 显像方法 1.2.1.1 全身骨显像

　放射性药物为99m Tc-亚甲基二磷酸盐注射液（technetium-99m labeled methylene diphosphonate, 99m Tc-MDP）。

　99m TcO 4由钼锝发生器（37GBq，北京原子高科股份有限公司）淋洗获得，MDP 药盒购于江苏原子能研究所，经过放射性标记，所得99m Tc-MDP 放射化学纯度＞95％。经静脉注射99m Tc-MDP 740～925 MBq，嘱患者在注射显像剂后 2 h 内饮水 1 000 mL。采集前嘱患者排净尿液，并注意避免尿液污染患者衣服及身体。注射显像剂 3 h 后行全身骨显像。显像设备为 SPECT/CT(Symbia Intevo16, 美国西门子医疗系统有限公司)，配置低能高分辨型准直器，能峰为 140 KeV，窗宽为 15%，采集矩阵为256×1 024，扫描速度为 15～20 cm/min，放大倍数为 1。

　1.2.1.2 肋骨病变 SPECT/CT 断层显像

　SPECT 断层采集条件：能峰 140 keV，窗宽为 15%，矩阵 128×128，

　放大倍数为 1，步进式采集，5.6°/帧，17 s/帧。同机 CT 断层采集条件：管电压为 130 kV，CARE Dose 4D模式，视野 50 cm，矩阵 256×256，层厚 5 mm。采集的原始图像经后处理工作站处理，由德国西门子公司配备的工作站实现 SPECT 断层与 CT 断层图像的融合。

　1.2.2 图像分析

　由一位主任医师和一位主治医师共同决定病变的位置、形态及 CT 表现，意见不同时请另一主任医师协助诊断。肋骨放射性浓聚灶的位置分为前肋、侧肋和后肋。肋骨放射性浓聚灶的形态分为点状和条状。对单发肋骨转移灶 CT 表现分为阴性、密度增高影（成骨型转移瘤）、密度减低影（溶骨型转移瘤）、高低混合密度影（混合型转移瘤）。

　1.2.3 肋骨放射性浓聚灶性质判断标准

　病变的性质通过临床随访、影像随访（CT、全身骨显像）或病理结果确定 [8] 。手术病理诊断转移或 CT 示骨质破坏伴软组织密度影且与前期影像检查相比为新出现、随访影像检查示相应肋骨病变进展，均诊断为骨转移。同机或同期 CT 明确提示单纯性骨折，1 a 后全身骨显像病变显像变淡或消失（未行化疗、内分泌治疗、肋骨病变局部放疗），1 a 后 CT 扫描病灶无改变或消失（未行化疗、内分泌治疗、肋骨病变局部放疗），均诊断为良性。同机或同期 CT 示非骨折性改变且随访时间＜1 a，诊断为病变性质待定。

　1.3 统计学处理

　采用 SPSS 23 软件进行统计学分析。不同形态、不同位置肋骨病变转移率的比较采用 χ 2检验。P＜0.05 为差别有统计学意义。

　2 结

　果 2.1 单发肋骨病变性质、位置及形态

　290 例中，肿瘤骨转移 25 例，良性病变 213 例，病变性质待定 52例。238 例性质明确的肋骨单发病变具体情况详见表 1。条状单发肋骨放射性浓聚灶的转移率（42.42%，14/33）显著高于点状单发肋骨放射性浓聚灶（5.36%，11/205））（χ 2 =41.524，P=0.000）。前肋、侧肋、后肋单发肋骨放射性浓聚灶转移率分别为 6.20%（8/129）、11.63%（5/43）、18.46%（12/65），组间比较差别均有统计学意义（χ 2 =6.950，P=0.031）。后肋转移率（18.46%）显著高于前肋（6.20%），差别有统计学意义（χ 2 =7.026，P=0.008）；侧肋转移率（11.63%）高于前肋（6.20%）、低于后肋（18.46%），但差别均无统计学意义（χ 2 =1.359，P=0.244；χ 2 =0.911，P=0.340）。肺癌、食管癌、乳腺癌、肝癌、胃癌患者单发肋骨转移率分别为 18.42%（14/76）、5.20%（2/40）、7.41%（2/27）、8.00%(2/25)、4.35%（1/23），各转移率间的差别均无统计学意义（χ 2 =7.408，P=0.116）。

　表 表 1 单发肋骨病变形态、位置与病变性质 Tab.1 Summary of diagnosis, shape, and location of the single rib lesions 病变肋骨 点状

　条状 合计 恶性 良性 良性

　恶性 良性 良性

　（转移）

　（非骨折）

　（骨折）

　（转移）

　（非骨折）

　（骨折）

　前 3 38 80

　5 2 1 129 后 6 28 16

　6 8 1 65 侧 2 14 18

　3 3 3 43 整条 / / /

　0 1 0 1 合计 11 80 114

　14 14 5 238

　2.2 单发肋骨良性病变

　良性病变 213 例中，骨折 119 例（55.87%），前肋、侧肋、后肋单发肋骨浓聚灶中骨折发生率分别为 66.94%（81/121）、55.26%（17/38）、32.08%（17/53），组间差别有统计学意义（χ 2 =19.739，P=0.000）。213 例中，CT 检查表现阴性 27 例（12.68%），密度增高影 33 例（15.49%），骨质断裂或骨痂 119 例（55.87%），低密度灶伴硬化边 4 例（1.88%），高低密度混杂伴肋骨膨胀 3 例（1.41%），骨皮质异常改变 26 例（12.21%），骨膜增生硬化 1 例（0.46%）。典型病例：（1）肋骨骨膜反应。全身骨显像（图 2A）示左侧第 8 肋骨放射性摄取轻度增高，余骨未见明确异常，CT（图 2B～2D）示相应部位左侧第 8 肋骨内侧见层状密度增高影，为骨膜反应，考虑为术后左侧肺炎及胸膜炎长期刺激所致。2 a 后胸部CT（图 2E～2G）示左侧第 8 肋骨内侧仍见层状密度增高影，程度较前减轻。（2）肋骨骨纤维异常增殖症。全身骨显像（图 3A）示左侧第 7 后肋条形放射性浓聚灶；CT（图 3B）示相应肋骨膨胀，骨髓密度不均匀，其内见磨玻璃样密度增高影和散在局灶性低密度灶。4 a 前胸部 CT（图 3C）已发现左侧第 7 肋骨病变。根据患者既往及随访 CT 此肋骨病变均无明显变化。临床诊断骨纤维异常增殖症。

　A：全身骨显像；B～D：肋骨病变连续 CT 图像；E～G：2 a 后肋骨病变 CT 图像。

　图 图 2 肋骨骨膜反应 Fig.2 Rib periosteal reaction

　A：全身骨显像；B：肋骨病变 CT 图像；C：4 a 前肋骨病变 CT 图像。

　图 图 3 肋骨骨纤维异常增殖症骨显像及 CT 表现 Fig.3 The bone scan and CT image features of rib bone fibrous dysplasia 2.3 单发肋骨转移灶 CT 表现

　单发肋骨转移 25 例中，相应 CT 表现阴性 1 例（4.00%），密度减低影（溶骨型转移）20 例（80.00%），高低密度混合型（混合型转移）4 例（16.00%）。典型病例：（1）骨显像阳性、CT 阴性肋骨单发转移。全身骨显像（图 4A）示右侧第 7 肋骨见一局灶性放射性摄取增高影，CT（图 4B）示相应部位未见明确异常；1 a 后全身骨显像（图 4C）示全身多处异常放射性浓聚影，其中右侧第 7 肋病变范围较前扩大，CT（图 4D）示相应部位骨质破坏伴骨膨胀，临床诊断骨转移。（2）溶骨型单发肋骨转移。病例 1，术前全身骨显像（图 5A）示左侧第 4 后肋间局灶性放射性浓聚影，CT（图 5B）示左肺上叶占位侵及左侧第 4 后肋，相应骨质吸收。术中见左肺癌与左侧胸壁、肋骨粘连，侵犯第 4 肋骨处给予电刀烧灼。1 a 后全身骨显像病变范围较前明显扩大，临床诊断骨转移。病例 2，全身骨显像示（图5C）右侧第 6 前肋见局灶性放射性浓聚影，CT（图 5D）示相应骨质吸收，临床诊断骨转移。（3）混合型肋骨转移。术前全身骨显像（图 6A）示右侧第 4 肋条状放射性浓聚影，CT（图 6B～6G）示右侧第 4肋骨密度不均匀增高，内见多发灶状低密度影，部分骨皮质吸收变薄，病理示转移性腺癌。

　 A，B：第一次检查图像；C，D：第二次检查图像；A，C：全身骨显像；B，D：肋骨病变 CT 图像。

　图 图 4 骨显像阳性、CT 阴性肋骨单发转移 1 例 Fig.4 Bone scan detected single rib metastasis with negative CT image features

　A，B：病例 1，左肺上叶肺癌侵及临近肋骨；C，D：病例 2，肋骨单发溶骨型转移。A，C：全身骨显像；B，D：肋骨病变 CT 图像。

　图 图 5 溶骨型单发肋骨转移

　Fig.5 Osteolytic single rib metastasis

　A：全身骨显像；B～G：肋骨病变连续 CT 图像。

　图 图 6 混合型肋骨转移 Fig.6 Mixed single rib metastasis 3 讨

　论 对于肿瘤患者，骨转移与否影响临床治疗决策 [1-3] 。全身骨显像诊断骨转移的灵敏度为 62%～89%，但其假阳性率高达 40% [2] 。为了进一步让临床医师熟悉单发肋骨转移灶的影像学特征，提高诊断的准确性，本研究分析了 290 例单发肋骨放射性浓聚的 SPECT 和 CT 影像特征并进行了随访。

　本研究结果表明，对于骨外原发恶性肿瘤患者，单发肋骨放射性浓聚灶以良性病变为主，与既往研究一致 [5-10] 。但是单发肋骨放射性浓聚灶中转移率与既往相关研究并不完全一致。本研究中单发肋骨放射性浓聚灶转移率为 10.50%，与 Wu 等 [8] 和 Tumeh 等 [10] 对骨外原发恶性肿瘤单发肋骨放射性浓聚灶的随访分析结果相近（转移率分别为 10.0%和 11.8%）。本研究中，相对于其他肿瘤患者，肺癌患者单发肋骨放射性浓聚灶转移率最高（18.42%），但明显低于包贺菊等 [5] 和汪太松等 [10] 的研究结果，后者报道肺癌患者单发肋骨放射性浓聚灶转移率分别为 38%和 33%。本研究对例数较多的肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌患者间的单发肋骨转移率进行对比分析，结果发现不同肿瘤间单发肋骨转移率差别并无统计学意义。因此，不同研究间单发肋骨放射性浓聚灶转移率的差异，可能与纳入患者原发肿瘤的组成关系不大。大部分有关单发肋骨放射性浓聚灶性质判定的研究均结合影像学资料及定期随访，但是每位影像学医师对病变影像学特征的掌握程度可能会在一定程度上影响病变性质的判断，从而得出不同的单发肋骨放射性浓聚灶转移率。

　肋骨条形放射性浓聚灶恶性率相对较高，与既往研究结果一致 [5,7] 。本研究中 25 例单发肋骨转移灶中11 例为点状、14 例为条状，二者所占比例相差不大。后肋单发放射性浓聚灶的恶性率较前肋和侧肋高，与既往研究一致 [5,7] 。前肋单发放射性浓聚灶中骨折发生率显著高于侧肋和后肋，这与前肋更易受到创伤有

　关。前肋骨折及肋软骨钙化（尤其老年人）导致前肋单发放射性浓聚灶的良性改变较多，从而引起前肋单发放射性浓聚灶转移率低、后肋高的现象。单发肋骨放射性浓聚灶的形态、位置在判断病变性质中有一定提示意义，但由于其特异性较差，单纯依靠位置和形态信息并不能准确判断病变的性质。研究表明，单发肋骨转移灶与患者的年龄、性别、骨痛、肿瘤标记物及骨外转移灶无明确的相关性 [8] 。因此，骨显像结合临床表现也很难准确地诊断单发肋骨放射性浓聚灶的性质。

　研究表明，SPECT/CT 不仅能提供病变精确的解剖定位，还能提高诊断骨转移的准确性，尤其是对于单发病变有很大价值 [11-13] 。在临床实践中，核医学医师尤其是初级医师需要对病变的 CT 征象有充分的掌握才能做出准确诊断。CT 图像上转移性骨肿瘤表现为溶骨型、成骨型、混合型，本研究中共有 25 例单发肋骨转移，其中 20 例肋骨转移在 CT 图像表现为骨质吸收破坏，部分伴有较大软组织肿块形成，为溶骨型转移；其中 4 例肋骨转移为混合型转移灶，CT 图像表现为骨质吸收破坏区伴密度增高影；1 例肋骨转移CT 图像为阴性。溶骨型多见，可能是因为成骨型转移少见，多由生长...