肌部室间隔缺损18例手术治疗体会

454000河南省焦作市第二人民医院心胸

外科

摘 要 目的：讨论肌部型室间隔缺损手术治疗体会。方法：回顾分析2007年1月～2010年10月手术治疗的18例肌部室间隔缺损患者临床资料。结果：全组患者痊愈出院，术后心功能恢复良好，1例3mm残余分流，行介入封堵治愈。1例右束支传导阻滞，无严重心律失常。术后当日拔管5例，术后1天拔管8例，术后2天拔管5例。在ICU时间1～4天，住院时间6～10天。结论：经右心房路径或右心房路径加右室流出道切开修补肌部室间隔缺损可以避免左心室或右心室切口对心室肌的损害，减少手术风险及并发症，利于术后心功能的恢复，能够取得较好的效果。

关键词 先天性心脏病 肌部室间隔缺损 手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.070

室间隔缺损（VSD）是常见的先天性心脏病，其中肌部型室间隔缺损（mVSD）是临床上少见的类型，占室间隔缺损的5%～20%【sup】［1］【/sup】。由于缺损形态多样，位置多变，定位和修补方法困难多样，术后并发症多。回顾分析2007年1月～2010年10月手术治疗的18例肌部室间隔缺损患者临床资料，现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：2007年1月～2010年10月手术治疗18例肌部室间隔缺损患者，男11例，女7例；年龄6个月～18岁，体重6～52kg其中单发3例，多发5例，合并其他畸形10例；包括动脉导管未闭﹑房间隔缺损﹑合并其他类型室缺﹑肺动脉狭窄；所有患者经彩超确诊。X线胸片示：双肺血增多，心胸比0.60～0.68。合并肺动脉高压3例。

手术方法：手术在全麻中度低温体外循环下进行，首先切开右心房口探查室缺，若暴露满意，直接修补，若难以暴露，切开右室流出道。用钝头直角钳探查和确认室缺，探查室缺≤5mm，运用5/0或6/0proplene线直接缝合，直径≥5mm，取自体心包或补片连续缝合。对于小梁部的多个缺损，采用超大补片法缝合缺损的共同区域。

结 果

全组患者痊愈出院，术后心功能恢复良好，1例3mm残余分流，行介入封堵治愈。1例右束支传导阻滞，无严重心律失常。术后当日拔管5例，术后一天拔管8例，术后2天拔管5例。在ICU时间1～4天，住院时间6～10天。

讨 论

室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，它可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。室间隔缺损约为先心病总数20%，可单独存在，也可与其他畸形并存。

心室间隔缺损的病理生理影响，主要是由于左右心室相沟通，引起血液分流，以及由此产生的一系列继发性变化。分流量的多寡和分流方向取决于缺损口径的大小和左右心室之间的压力阶差，而后者又取决于右心室的顺应性和肺循环阻力情况。依据Kirklin的室缺分型法【sup】［2］【/sup】，肌部室间隔缺损可以分为四类：①后部：位于室间隔流入道，容易为三尖瓣遮盖；②前部：隔缘束前上支或隔束前方；③中部：位于调节束附近；④心尖部：位于调节束下方近心尖处。另外，瑞士干酪型（Swiss-cheese）VSD特指在小梁部有多个肌部缺损。肌部室缺的位置多变，使其有手术方法众多【sup】［3，4］【/sup】，目前还没有发现某一种特定的手术方法。应根据肌部室缺的数目、大小、部位选择不同的手术方法。单个小缺损（直径≤5mm）可以直接缝合，多个缺损伴膜周部缺损时应行单片补片法【sup】［5］【/sup】，防止形成三度传导阻滞。

肌部室间隔缺损的手术途径有经右心房、右心室、左心室等【sup】［6］【/sup】。①右心室、左心室切口暴露满意，操作方便。缺点是：右、左心室心肌受损严重，影响心功能；损伤冠状动脉及其分支；损伤传导束；切口易出血。②右心房切口可避免损伤左右心室心肌，保全左右心室功能，尤其对肺动脉高压肺血管阻力高的患儿有利；避免损伤冠状动脉及其分支；减少出血。缺点是暴露困难，容易遗漏。我们全部采用右房切口，避免了对心肌、冠状动脉的损伤，保护了心功能，由于暴露困难，仅有1例术后出现残余分流。小的分流束对心脏功能无严重影响，将来可行介入封堵治疗【sup】［7］【/sup】。

总之，肌部室间隔缺损应根据实际情况选择合理的处理方案，良好显露室缺是严密修补和避免术后发生残余分流的关键。术毕行经食管超声检查有助于早期发现并处理残余分流。经右心房行肌部室间隔修补，可以大多数病例中完全地或者接近完全地消除心室间的分流，同时避免了心室切口，保护了心室功能。

参考文献

1 陈会文,刘锦纷,张海波等.肌部室间隔缺损类型与外科纠治方法探讨［J］.临床儿科杂志,2005,23（12）:845-847.

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3 Alsoufi B,Karamlou T,Osaki M,et a1.Surgical repair of multiple muscular ventricular septal defects:the role of re-endocar-dialization strategy［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132（5）:1072-1080.

4 Brizard CP,Olsson C,Wilkinson JL.New approach to multipleventricular septal defect closure with intraoperative echocardiography and double patches sandwiching the septum［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,2004,128（5）:684-692.

5 徐志伟,孙爱敏.室间隔缺损.丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科学.山东:山东科学技术出版社,2000:6:327-332.

6 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社,2003:1255-1266.

7 Castaneda AR,Jonas RA,Mayer JE,et a1.Eds Ventricular septal defect.Cardiac surgery of the neonate and infant Philadelphia:W .B.Saunders,1994:187-203.