40例心房扑动的临床治疗体会

摘要：目的：总结心房扑动的临床特点与治疗体会。方法：选取2012年1月至2013年10月收治的心房扑动40例临床治疗效果进行分析。结果：药物治疗后10例转为窦性心律，行食管心房超速起搏及电击复律14例，21例转为窦性心律，应用胺碘酮可维持窦性心律。射频消融治疗的9例全部成功。结论：房扑的治疗主要是复律。因为心房扑动时心室率不稳定，会因运动而突然加快，而长期控制房扑的心室率较困难。抗心律失常药可以防止心房扑动的复发。在情况紧急时首选同步直流电复律，在非紧急情况时也可首选电复律。使用药物转复有一定的效果，也可采用，但较费时，其转复成功率不及电击复律。

关键词：心房扑动；药物治疗；预防 【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0086-01

房扑常常发生在器质性心脏病的基础上；伴冠状动脉搭桥的患者多发展为房颤，约占33％以上。男性更常见，典型房扑的心房率是300次／分，房扑波呈"锯齿"状(F波)。和房颤一样，房扑经房室结下传维持心室率，但与房颤不同的是，房扑心房率是心室率的整数倍，数个心房波下传心室一次，1：l房室传导的情况极少见，通常是2：1或4：1阻滞混合出现[1]。选取2012年1月至2013年10月收治的心房扑动40例临床治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组收治的40例心房扑动患者，男28例，女12例，年龄50～69岁，平均62岁。房扑病史3个月～5年。其中阵发性房扑32例，持续性主房扑8例。并发心悸、不适。

1.2 房扑的治疗：转复心律后维持窦性心律，防止其发作；减慢心室率，并对其原发病或诱因进行治疗，以利房扑的转复。I型心房扑动为心房内折返，可用导管射频消融术的方法，达到根治的目的。减慢心室率可应用CCB(维拉帕米、地尔硫草)、β-受体阻断剂(美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)、洋地黄制剂(地高辛或毛花苷C)及胺碘酮等。房扑合并预激综合征时，不宜使用洋地黄或非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米)治疗。转复心律可采用同步电复律、食道心房调搏等非药物治疗方法。药物转复可应用I a(如普鲁卡因、奎尼丁、丙吡胺)或I c类(如氟卡尼、普罗帕酮)及索他洛尔、Dofetilide、胺碘酮等抗心律失常药，这些药还有预防复发作用。I c类药物禁用于存在基础心血管疾病的患者，Ⅲ类抗心律失常药物更为安全。房扑患者存在心房血栓形成和栓塞的可能性，因此，应予常规抗凝治疗。导管消融治疗房扑的手术成功率已接近100％，严重并发症只有1％，长期随访其复发率降低于5％。

2 结果

药物治疗后10例转为窦性心律，行食管心房超速起搏及电击复律14例，21例转为窦性心律，应用胺碘酮可维持窦性心律。射频消融治疗的9例全部成功。

3 讨论

病理生理学房扑可以各种各样的形式出现，最常见的是典型房扑，即峡部依赖性房扑，分为逆钟向房扑和顺钟向房扑。非典型房扑即非峡部依赖性的各种房扑。通过对非典型房扑心内膜激动的标测，证实这是一种异质性心律失常，是房扑和房颤之间的过渡形式。虽然在人体还没有证实，但动物实验表明这种房扑通过一个导环机制运行，其中央有一个功能性不应期。没有可激动间隙，不可能通过起搏进行拖带和终止。心房率在340～430次／分，比典型房扑更快。房扑是否是引起周围栓塞和卒中的原因尚不清楚，日前公开发表的研究报告中大多数取材于房扑合并房颤的患者，而且大多数是回顾性研究[2]。此外，许多患者是既有房扑又有房颤，因此进行抗凝治疗。目前主张用华法林对这些患者进行充分抗凝治疗。房扑除有基础心脏病的症状外，可能表现为头晕、心悸、心绞痛样胸痛、呼吸困难、虚弱，疲劳，偶尔出现晕厥。对于有左心功能不全的患者，房扑时更易出现明显的充血性心力衰竭。房扑的临床表现与房颤时相似，但房扑较房颤更常伴有基础心脏病。

一旦确诊房扑，须对患者的状态进行评价以明确是否立即进行复律；即刻心脏复律可以采用同步直流电心脏复律，也可进行快速心房起搏以中断大折返环。当应用直流电复律时，需要的能量很小，推荐使用的能量为50J，100J几乎可以终止所有的房扑。超速心房起搏是终止房扑非常有效的方法。分为两种方式，一是心腔内(高右房)起搏，二是经食管起搏。超速起搏可能促使房扑转为房颤，后者通常在数分钟之后自行终止。房颤也可能持续存在，但房颤时控制心室率较房扑容易。Ic类药物和Ia类药物，这两类药物静脉给药转复房扑都十分有效：β-受体阻滞剂单独使用可以非常有效地控制心室率，但除搭桥术外患者对转复窦律几乎无作用。虽然钙拮抗剂不能终止房扑，但与β-受体阻滞剂相似，能够有效地减慢心室率。索他洛尔和胺碘酮在维持窦律方面相当有效。多非力特也是Ⅲ类抗心律失常药物，发现在恢复和维持窦律方面有效，有报道它可用于症状明显的持续性房颤或房扑。导管消融是根治的方法。一旦证实，缓慢传导区是折返环的一部分，即可试用射频消融治疗。

抗心律失常药可以防止心房扑动的复发。第三类药物如索他洛尔和胺碘酮，效果也很好。多非利特是一种较新的三类药物，它可迅速阻断延迟整流钾电流，并发现可有效地转成为窦性节律和保持窦性节律。但此药的使用需要在医院监控设置观测下进行。与多非利特不能同时用的禁忌药品包括维拉帕米、酮康唑、西咪替丁、甲氧苄啶、丙氯拉嗪、甲地孕酮和氢氯噻嗪。应当强调的是房室结阻断药的应用，应在应用I类药物之前。如果房室结没有被阻断，I类药物可以通过改善房室结的传导，而促进心房扑动的传导，或减缓房扑率和相反地增加心室反应。

参考文献

[1] 陈新.临床心律失常学电生理和治疗.北京：人民卫生出版社，2000.390-391.

[2] 储慧民，杜为平，张福兴，等.点消融治疗典型心房扑动〔J〕.现代实用医学，2006；4（18）：2235.