介入治疗高位胆道恶性梗阻体会

摘要：目的：回顾并总结在我科行介入治疗高位胆道恶性梗阻性的体会。方法：选择在我科住院的43例患者，其中肝癌7倒，胆囊癌11例，胆管癌10例，胰腺癌5例，转移性肝癌10例，在数字减影系统下，其中17例行经皮经肝胆道引流术，14例行经皮经肝胆道支架植入术，12例行肝动脉灌注化疗栓塞。结果：38例患者在术后1周黄痕减轻或消失（总胆红素<100umol/L），总有效率88.37%；术后生存时间2～23月，平均11.6月，术后出现胆道感染3例，胆道出血2例。均经保守治疗后好转。结论：应用介入治疗的方法能够有效治疗高位胆道恶性梗阻，减轻黄疸，延长生存时间。

关键词：介入治疗；胆道梗阻

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0148-01

高位胆道梗阻指梗阻部位在胆总管以上的梗阻，多数是由原发性的胆管病变或肝门周围病变所致，常见于恶性病变。我们回顾性总结2007年5月-2011年5月应用介入的方法治疗高位胆道恶性梗阻，取得了较好的临床效果，现总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料：选择在本科住院的43例患者，其中男性26例，女性17例，年龄45-81岁，平均62岁。丰要表现：皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，或伴肝区疼痛、恶心、呕吐、陶土样大便、腹泻、发热等。13例有手术史，并经由病理证实，所有患者术前均行B超、腹部增强CT或增强磁共振（MRI），及逆行胰胆管造影（ERCP）检杳，以明确梗阻部佗。梗阻部位在胆总管31例，肝总管肝门区以上12例，肿瘤类型包括肝癌7倒，胆囊癌11例，胆管癌10例，胰腺癌5例，转移性肝癌10例。所有患者均无手术时机，予以介人治疗。

1.2方法：1）对肿瘤占位不明显、梗阻严重而患者一般状况较差者，我们首次治疗选择行内外引流加胆道支架置入，引流管置入10天左右后夹管观察，黄疸不加重、造影显示胆管通畅、支架扩张良好，予以拔除引流管。2）对于有明显肿瘤存在、胆道梗阻主要为外压所致而CT强化明显者，我们在置入支架后2～3 d后给予经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗，并且每月复查CT，动态观察肿瘤控制情况。3）对于肿瘤占位不明显或在造影时病变在肝门部且边界不清的，则在行支架治疗后，单纯给予动脉灌注而不进行栓塞。所选择患者其中17例行经皮经肝胆道引流术，14例行经皮经肝胆道支架植入术，12例行肝动脉灌注化疗栓塞。术后常规应用抗生素机及止血药物1-3天。

2结果

所行介入治疗，术后出现胆道感染3例，胆道出血2例。均经保守治疗后好转。38例患者在术后1周黄痕减轻或消失（总胆红素<100umol/L），总有效率88.37%。术后生存时间2～23月，平均11.6月。

3讨论

恶性梗阻性黄疽首先应考虑手术治疗，但由于肿瘤发生的部位、分期及患者一身状况等多种原因，很多患者往往失去手术时机。而恶性胆道梗阻致往往会使肝细胞肿胀、肝功能进行性受损，出现高胆红素和胆酸盐血症、内毒素血症、肠道菌群移位等全身性病理生理学改变[1]，严重影响患者的生活质量和生存时间。引流因其安全、有效、简便的特点已成为恶性胆道梗阻姑息治疗的首选治疗方法[2]。

我们总结病例的主要体会为：1）严格把握适应证及禁忌证：在行介入手术前，要完善相关影像学及实验室检查，确诊为高位梗阻性黄疸，并对患者的全身状况进行评估，避免盲目手术。2）内外引流方法的选择：如果单纯使用外引流，会导致胆汁的大量流失而引起电解质紊乱及酸碱平衡失调，影响胃肠消化吸收功能。内外引流、胆道支架的植入能使胆汁向肠道内引流，避免了胆汁的流失，同时由于胆道支架植入术的患者体表没有引流管，减轻了患者的心理负担，方便其活动，从而提高患者的生活质量；缩短住院时间，减少感染机会[3]。3）引流管及胆道支架的位置：在放置引流管时应密切关注侧孔的位置（所有侧孔必须在胆管内），并注意观察引流管是否通畅性及引流物的性质。尽量避免感染或出血。4）引流管放置后应注意引流管的冲洗，特别是准备长期留管的病人，如冲洗不规律、不规范，胆汁中的碎片、胆泥等会因引流不畅而堵塞管道。

总之，对于恶性胆道梗阻不宜手术者，通过胆道支架等介入的方法来取代以往的姑息性手术，能解除晚期恶性胆道梗阻性黄疸、缓解症状、提高患者生存质量，因其相对安全、微创，被认为是目前创伤性最小的引流方式[4]，值得在临床中推广。

参考文献

[1]黄志强.胆道外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1998.168-170

[2]刘素丽，张月寒.王鼎欣，等.恶性胆道梗阻内镜介入治疗的临床应用价值.实用肿瘤杂志，2008，23（1）：44-48

[3]Nomura T，ShiraiHatakeyama K.Bacterbilia and cholangitis after percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruction[J].Dig Dis Sei，1999.44（3）：542～546

[4]党彤，钱峰，陈言东，等.经内镜内外引流治疗不同部位胆道梗阻方法探讨（附104例报告）.中国微创外科杂志，2004，4（3）：202-203