无瘤技术在恶性肿瘤手术配合中的应用与体会
【摘 要】目的：总结无瘤技术在恶性肿瘤手术配合中的护理体会。方法：对我院2012年1月～2012年12月87例恶性肿瘤手术病人术中施行无瘤技术进行总结。结果：严格按照无瘤技术进行术中配合，手术均较成功，目前无一例因手术操作不当而造成切口局部肿瘤种植转移。结论：无瘤技术是一项重要的操作技术，肿瘤手术中必须严格遵循。
【关键词】无瘤技术；肿瘤手术；应用与配合
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0812—02
无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则，对于恶性肿瘤手术，无瘤观念与无菌观念同等重要。1954年Cole等【1】提出了无瘤操作技术的概念，它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。其目的一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散；二是防止癌细胞种植。在肿瘤手术中除无菌技术外，提高病人的治愈率和生存率，改善患者的预后，延长患者无瘤生存期，无瘤技术更是重要[2]。目前外科医护人员无菌观念已经形成，而无瘤观念却比较淡漠，有的甚至还没形成无瘤观念。现将我院在恶性肿瘤手术中的应用与配合过程及如何开展无瘤技术报道如下。
1 临床资料
2012年1月～2012年12月病例共87例，男48例，女39例，年龄在31～85岁，平均年龄53.5岁。所有病例均随访，目前无一例因手术操作不当而造成切口局部肿瘤种植转移。
2 无瘤操作及手术配合
2.1 术前准备
2.1.1术前访视病人 了解肿瘤部位、大小等，了解患者情况包括体质、生命体征，麻醉方式，手术方式，以预测术中可能发生的问题、切口暴露情况，并拟定解决这些问题的措施。
2.1.2手术器械和敷料准备充足 肿瘤切除后切口周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的器械物品，并备2把电刀和2个吸引器头。巡回护士备好43℃无菌蒸馏水。
2.1.3护士准备 洗手护士提前15～20分钟洗手，整理好器械台，将器械台建立相对的“无瘤区”及“瘤区”，根据解剖结构，把台上器械依次摆好。
2.2术中无瘤操作及手术配合
2.2.1手术切口的保护 预防癌细胞种植切口，首先将腹膜保护巾缝合于两侧腹膜，再上腹壁牵开器；然后将腹膜保护巾与切口上、下角严密缝合，或使用切口保护器，起到保护腹膜及切口的作用，以减少手术切口局部种植【3】。并且肿瘤手术切口的选择，设计恰当，以能充分暴露手术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉挤压肿瘤。开阔的手术视野，可减少对肿瘤的刺激，利于手术中出现意外出血情况的处理。对肿瘤来说尽量不追求小切口，以免造成切口内癌细胞残留复发。
2.2.2手术体腔探查 手术者探查动作要轻柔，切忌挤压；探查完毕后，更换手套。因对肿瘤的触摸、挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落，发生种植。【1】所以，术中探查时应按照由远及近的顺序，先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。
2.2.3肿瘤的切除 （1）肿瘤切除的原则包括：减少癌细胞污染的原则、锐性解剖原则、整快切除原则、肿瘤的不可挤压原则；（2）肿瘤与正常组织相隔离，切除肿瘤前应用手术巾保护或用纱布将其包裹，使其与正常组织及创面相隔离；（3）肿瘤切除血管的处理，先结扎静脉，后结扎动脉及淋巴管，以阻断癌细胞的术中血行转移；【4】（4）电刀的应用，手术时应用电刀切割，不仅可减少出血，并且由于电刀可使小的淋巴管或血管被封闭，减少癌细胞进入脉管的机会，同时电刀亦有杀灭癌细胞的功能，可以减少癌细胞的种植引起局部复发，术中应准备2把电刀，肿瘤切除后应更换电刀。【5】
2.2.4术中手术器械的使用 术中器械护士将器械台建立相对的“无瘤区”及“瘤区”，根据解剖结构，把台上器械依次摆好，以防术中忙乱使所有器械沾染肿瘤细胞，在切除肿瘤的过程中，只使用一定量的器械，所有接触肿瘤的器械均放置于器械台的一角，不得接触未触及肿瘤的器械。若术中无条件更换手术器械时，为了有效处理术中受肿瘤细胞污染的手术器械，灭活污染器械上的肿瘤细胞，应将受肿瘤细胞的手术器械用蒸馏水浸泡5min后再使用【6】。
2.2.5肿瘤标本及切口的处理 手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士不得用手直接接触，使用弯盘接递，肿瘤切除后切口周围加盖无菌单，更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。
2.2.6蒸馏水的应用 切除肿瘤后冲洗是预防感染和癌细胞残留的重要措施，起到避免肿瘤细胞种植和播撒的作用。据报道应用43℃～45℃无菌蒸馏水冲洗体腔浸泡3min～5min，即可有效使肿瘤细胞破损，其主要原理为：研究发现冲洗液的温度高于43℃时，可使细胞出现空泡变性，导致肿瘤破坏；蒸馏水是一种不含质和有形成分的低渗性液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞的渗透压为280～310mmol/L，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸馏水作为冲洗液，能有效避免肿瘤细胞的种植和播散【6】。冲洗完毕再根据情况在温蒸馏水中放置抗癌药物，低渗温热环境可以促进肿瘤组织对化疗药的摄取，增强其杀伤作用【7】。常用的药物有5-FU，由于吸腹药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能较长时间浸润在高浓度药物中，从而增强抗癌药物的直接杀伤作用。
2.3术后配合
2.3.1术后污染手术器械的处理，（1）将手术器械关节打开，完全浸泡于新鲜配制酸化水5～10min，清洗—消毒—高压灭菌三步法进行器械处理【8】。（2）应用冷水洗刷器械，禁用温热水，因癌细胞遇热会凝固，附着在器械上不易清除。（3）先刷正常组织使用过的物品，接触过瘤体的物品放在后面处理。（4）刷洗器械的毛刷使用过立即浸泡在消毒液中30min，避免交叉感染。
2.3.2术后第3天去病房随访病人，了解病人术后切口愈合情况及有无疼痛、并发症等并取得病人出院后联系电话，以便于出院后随访。
2.3.3做好自身的职业防护措施 使用过的针头、刀片等锐器，应及时放锐器盒内，避免针刺伤；在清洗器械时，可采取戴防护眼罩、面具等措施避免将带血渍的污水溅入眼内及头面部等造成职业暴露。
3 体会
3.1强化无瘤操作意识 手术医师与洗手护士参与肿瘤切除的全过程，既是无瘤技术执行者，又是督促、检查和管理者，是无瘤技术实施中的主要角色【9】。为此，应开展手术室护士无瘤技术培训，加强认识，更新观念，把“无瘤”和“无菌”摆在同等重要的位置。可通过理论授课，学习无瘤技术操作标准；观看手术全过程无瘤操作录像片；分组进行器械台物品摆放的培训等方式来提高无瘤技术，并定期考核，以强化手术室护士无瘤操作意识。
3.2严格无瘤操作程序 在癌症手术治疗中，无瘤技术对于改善患者预后、延长患者生存期尤显重要【10】。因无瘤操作程序做起来比较繁琐，常常会被操作者忽视而为患者留下隐患，为此，我们手术室护士应加强责任心，牢固树立无瘤操作观念，集中精力严格按照无瘤操作程序做好每一个无瘤操作环节，并督促手术医生无瘤操作。
3.3严格无瘤操作原则 每一位参加手术的人员均应严格遵守“无瘤”技术操作原则。术中探查应从远端开始最后探查肿瘤部位，探查动作要轻，避免挤压肿瘤，以防肿瘤细胞脱落，造成扩散转移；术中切除肿瘤前应用纱布包裹肿瘤，以隔离肿瘤与其他脏器的接触，接触肿瘤的器械应放在弯盘内，不可再用；接触肿瘤的纱布、纱垫等应丢弃，被流出液或冲洗液污染的敷料应及时更换；探查肿瘤后应及时更换手套；肿瘤手术关闭体腔或皮肤前，应用43℃无菌蒸馏水或抗癌药冲洗体腔或创口，浸泡3～5分钟，洗净后再用温无菌生理盐水冲洗2～3次。
参考文献：
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