疫情防控调查表

下面是小编为大家整理的疫情防控调查表,供大家参考。

　

　疫情防控调查表 尊敬的考生：

　按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务，请您配合我们的工作，如实告知以下内容：

　1 1.姓名：

　 联系电话：

　2 2.身份证号：

　3 3. .现居住详细地址：

　 4 4. .体温：

　 ℃ 5 5. .性别：□男

　□女 6 6. .本人是否发热（体温＞37.3℃）：□是

　□否 7 7.本人有无以下其他症状（如有，请在相应的方框内打√，如无则不填写）：

　□干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □乏力 □气促

　□胸闷 □胸痛 □腹泻 8 8. .是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是

　□否 9 9. .近 14 天是否有新冠肺炎疫情高风险地区（根据国家公布为准）旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否 1 10 0. .近14天内是否接触过来自新冠肺炎疫情高风险地区（根据国家公布为准）及周边地区的人：□是 □否

　1 11 1. .近 14 天内所住小区和工作单位是否有确诊新冠肺炎病例：□是

　□否 1 12 2. .近 14 天内是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：□是

　□否 1 13 3. .近 14 天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：□是

　□否 1 14 4. .近 28 天是否从境外地区返回：□是

　□否

　（若是：填写国家或地区

　）

　本人承诺以上调查情况答复属实。

　 签名：

　 2021 年

　月

　日