显微外科手术治疗脑动静脉畸形效果分析
脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一堆结构变异的动脉和静脉交错缠绕在一起的血管团块，其内部脑动脉与脑静脉之间形成一个至数个瘘管但无毛细血管，血液可由动脉通过畸形血管团的动静脉瘘直接进入静脉，再汇聚至静脉窦[1]。脑动静脉畸形是最常见的脑血管畸形，占脑血管畸形的90%以上，以出血、抽搐、头痛、进行性神经功能障碍为主要临床表现，其中出血多为首发症状，占52%～77%[2]。目前外科手术是治疗脑动静脉畸形行之有效的手段，包括显微外科手术、血管内栓塞治疗、立体定向放射疗法及综合治疗等，研究报道以显微外科手术切除治疗效果最彻底、最可靠[3-5]。本研究旨在通过分析行显微外科手术切除的脑动静脉畸形患者的临床资料及手术效果，评价显微外科手术在治疗脑动静脉畸形中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年2月～2011年3月共收治61例脑动静脉畸形患者，入院后均经脑血管造影确诊。按照随机数字法平均分为显微外科手术组（31例）和血管内栓塞组（30例）。两组患者基本资料及Spetzler-Martin分级[6]见表1。本研究经我院医学伦理审定委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
显微外科手术组患者术前常规使用肾上腺皮质激素，给予20%甘露醇，适度控制血压，保持呼吸道通畅。患者行全麻后插管，手术切口足够大，以充分显露病变部位所在，在显微镜下切除病变，视患者病情行术前血管栓塞，以双极电凝器充分止血。血管内栓塞组患者在局麻下，首先经股动脉穿刺，行脑血管造影术，应用Seldinger技术插入6F动脉鞘，放入导引导管和微导管，采用“注胶-反流-停止-再注胶”以Onyx-18液态栓塞剂（美国MTI公司）缓慢注射并栓塞脑动静脉畸形。
1.3 效果评价
①观察并记录两组术中出血量。②术后对两组患者进行Glasgow预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）[7]：恢复良好，GOS评分5分，患者重新恢复正常生活；轻残，GOS评分4分，生活能自理；重残，GOS评分3分，生活需要他人照顾；植物生存状态，GOS评分2分；死亡，GOS评分1分。以恢复良好+轻残计算疗效优良率。③观察两组术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计量资料比较采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基本资料比较
两组患者年龄、性别比、临床症状、病变部位及Spetzler-Martin分级比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。
2.2 两组术中出血量比较
显微外科手术组术中平均出血量为（362.4±70.8）mL，显著低于血管内栓塞组的（713.1±110.7）mL，两组比较，差异有统计学意义（t =4.88，P ＜ 0.01）。
2.3 两组手术疗效比较
术后GOS评分显示，显微外科手术组恢复良好及轻残患者数（28例）多于血管内栓塞组（19例），两组术后疗效优良率比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。
2.4 两组患者并发症情况比较
显微外科手术组2例（6.5%）发生并发症，均表现为头痛。血管内栓塞组3例（10.0%）发生并发症，其中2例出现头痛，1例出现微导管拔管困难。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2 =1.33，P ＞ 0.05）。
3 讨论
脑动静脉畸形手术治疗的目的在于切除病变畸形血管团，阻断供血动脉，消除盗血现象，改善临床症状，防止再出血。迄今为止，手术切除脑动静脉畸形以其疗效优良、治愈率高，成为本病最理想的治疗手段。随着显微外科技术的发展，多数研究报道[8-10]显微外科手术在治疗脑动静脉畸形中具有明显优势。陈衔城等[11]报道行显微手术的367例脑动静脉畸形患者中，术后优良率为88.7%，死亡率为0.26%，疗效满意。Yasargil首次报道显微神经外科手术治疗脑动静脉畸形的死亡率为2.4%（10/414）[12]。本组31例患者采用显微外科手术治疗，无一例死亡病例发生。Luessenhop和Spence于1960年首次报道采用血管内栓塞治疗脑动静脉畸形，但作为一种单独的治疗手段，其治疗仍有一定的局限性[11]。
术中出血量是限制高级别脑动静脉畸形患者接受手术治疗的重要因素。本研究中31例患者采用显微外科手术治疗，30例患者采用血管内栓塞治疗，经对比后发现，在两组患者基本资料具有可比性的基础上，显微外科手术组采用边电凝边分离，其术中平均出血量[（362.4±70.8）mL]显著少于血管内栓塞组[（713.1±110.7）mL]，两组差异有高度统计学意义（P ＜0.01），提示显微外科手术切除较血管内栓塞术能显著减少术中出血量，保证手术顺利进行。
本研究中术后GOS评分显示，显微外科手术组67.7%（21/31）的患者恢复良好，显著好于血管内栓塞组（33.3%，10/30）；显微外科手术组术后疗效优良率（90.3%）亦显著高于血管内栓塞组（63.3%）（P ＜0.05），与姚国杰等[13]的研究结果基本一致。分析显微外科手术切除较血管内栓塞治疗取得显著疗效的原因是该手术在显微镜引导下指引医师选择最佳手术途径，显示病变切除范围，对病变进行精确定位，避免损伤颅内重要结构，准确、完整地切除病灶。
虽然显微外科手术是目前治疗脑动静脉畸形最为安全的手术方法之一，但其可发生严重并发症，如出血及正常灌注压突破等，虽然发生率不高，但其病死率及致残率非常高。本研究中显微外科手术组未发生上述严重并发症，仅2例出现头痛。
综上所述，显微外科手术治疗脑动静脉畸形术中出血少，手术效果好，降低术后致残率，临床安全性高，优势显著，值得临床推广应用。
（收稿日期：2011-11-30本文编辑：郝明明）