福建省城镇职工医保统筹基金运行分析（完整）

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　福建省城镇职工医保统筹基金运行分析

　李玉水;阚小冬;官孝熙;陈新榕

　【摘 要】通过对参保人数变化、基金收支情况及累计结余、个人账户的情况分析， 探讨了福建省职工医保统筹基金运行现状，并深入分析医保统筹基金平衡的相关因 素，从基金收入、支出、管理三方面提出保持医保统筹基金平稳运行的建 议。%By the analysis of the change of insured number, fund revenues and expenditures, accumulated balances and personal account, we discuss the operation status of the overall pooling fund of basic medical insurance for Fujian urban employees, and further analyze the relevant factors inlfuencing the balance of pooling fund. Then, we suggest from three areas, i.e., fund income, expenditure, and management to keep the overall pooling fund run smoothly.

　【期刊名称】《中国医疗保险》

　【年(卷),期】2014(000)011

　【总页数】4 页(P25-28)

　【关键词】医疗保险;个人账户;统筹基金

　【作 者】李玉水;阚小冬;官孝熙;陈新榕

　【作者单位】福建江夏学院金融学院 福州 350108;福建省委党校 福州 350025;福 建省社会医疗保险协会 福州 350003;福建省社会医疗保险协会 福州 350003

　【正文语种】中 文

　【中图分类】F840.684;C913.7

　近年来，福建省医疗保障制度不断完善，覆盖人群不断扩大，截至 2012 年底，全 省城镇职工医保参保 666.3 万人。医疗保险待遇水平稳步提高，目前，参保人员 的住院、门诊特殊病种费用，在基本医保中可报销 5 万-11 万元，加上 15 万元左 右的大额补充医疗保险，参保人员一年可报销 20 万-26 万元，报销比例达到 75% 以上。

　1 医保统筹基金运行现状分析 1.1 参保人员情况 2001-2012 年，福建省（含厦门）城镇职工基本医保参保人数年平均增长率为 13.2%。从参保人员结构看，在职退休比逐步增加，这也是本省基金结余保持逐步 上升的一个重要因素。在职人员参保率从 2001 年的 42.2%增长到 2012 年的 95.5%，医保扩面空间有限。按照一般规律，最合理的职退比例(指参保人员中在 职与退休的比例)应不低于 3.5∶1，才能保证医保基金安全良好运行。2012 年， 全省职工医保职退比为 4.2∶1，除厦门、省本级、莆田、泉州外，其它 6 个地区 都在合理比例之下，尤其是三明和南平两个地区的职退比值低于 2，其中南平市光 泽县在 2011 年已降至 0.91∶1，出现职退比“倒挂”现象（见图 1）。随着人口 老龄化日益加剧，退休人数快速增长，职退比从高位逐渐下降，从而对基金平衡运 行产生负面影响。

　由于厦门职退比远高于其他统筹地区，导致全省医保指标平均数据被提高，难以反 映全省绝大多数地区的真实情况，因此，下文着重分析的职工医保基金运行情况不 包含厦门统筹区数据。表 1 数据显示全省职退比处于合理比值之下，在职参保率 逐年递增，但仍低于包括厦门统筹区的全省平均水平，必须继续加大职工医保扩面 工作，促进职退休比更趋合理。

　图 1 2012 年福建省职工医保各统筹区在职与退休参保人员比例 表 1 2002-2012 年福建省（不含厦门）城镇职工基本医疗保险参保人数情况? 图 2 2002-2012 年福建省（不含厦门）统筹基金当期结余情况 图 3 2003-2012 年福建省统筹基金收入（扣除一次性缴费）与支出年增长率 表 2 2012 年各统筹区医保基金累计结余额? 1.2 统筹基金收支情况 从统筹基金收支（不含厦门）情况看，基金收入和支出都呈现逐年增长趋势，统筹 基金收入由 2001 年的 4.58 亿元增至 2012 年的 62.77 亿元，支出由 2001 年的 2.42 亿元增至 2012 年的 54.62 亿元。2001-2008 年当期结余数量逐年上升，但 2009 年起当期结余开始迅速下降，若扣除一次性缴费收入，则下降趋势提前了一 年（见图 2）。

　从统筹基金收支的年平均增长率看，基金支出的年平均增长率远高于收入增长率， 分别为 32.76%和 26.86%。除 2007 年和 2011 年外，扣除一次性缴费后基金收 入年增长率一直小于支出增长率。2008-2010 年基金支出增长率大幅度增加，且 波动幅度大于收入波动幅度（见图 3）。按现有筹资机制，医保基金入不敷出将是 个大概率事件，十多年的累计结余将消耗殆尽，并首现资金缺口。

　1.3 统筹基金累计结余情况 图 4 福建省（不含厦门）医保统筹基金与个人账户累计结余 截至 2012 年底，全省医保统筹基金累计结余 78.8 亿元，结余规模为 15 个月平 均支付水平；若扣除 2007 年以来的一次性缴费金额后的累计结余仅为 52.77 亿元， 为 10 个月的平均支付水平，低于全国 17.8 个月的平均水平。福州和泉州基金累 计结余占全省总量的一半以上，目前本省仍实行市级统筹，结余不多的地区基金出 险也将是大概率事件（见表 2）。

　1.4 个人账户情况

　2012 年全省医保个人账户累计结余约 73 亿元，低于统筹基金累计结余量。2008 年统筹基金累计结余增长放缓，而个人账户依然保持强劲增长，按此趋势，个人账 户基金存量将超过统筹基金存量。如果扣除当期一次性缴费，从 2009 年起统筹基 金实际累计结余是在负增长，且在 2011 年时统筹基金存量低于个人账户累计结余 （见图 4）。这主要源于两方面，一是医保待遇提高导致统筹基金支出的增加；二 是个人账户资金用途基本保持不变，使用范围被严格限制，使得个人账户累计结余 保持了快速增长。

　2 统筹基金收支平衡影响因素分析 2001 年启动职工医保制度时正值福建省经济进入快速发展期，国民生产总值年均 增长 12%，城镇在岗职工平均工资年均增长 12.5%。随着经济的高速发展和参保 人员人均收入水平的提高，医保基金收入相对增多。但随着人口老龄化程度不断加 深、疾病谱的变化、居民健康和保健意识的增强及医疗科技的不断更新，医疗费用 支出随之上涨，从而影响统筹基金收支平衡。

　此外，2007 年、2009 年分别将医改前、医改后的关闭破产企业及困难企业退休 人员纳入职工医保，以上年度当地职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数一次性缴 纳 10 年基本医疗保险费，享受职工医保待遇。从 2008 年起全省医保统筹基金收 入包含该一次性缴费金额，表面上使得当年统筹收入增加，但从图 2 中扣除一次 性缴费后的实际当期结余看来，2008 年以前当期结余一直增加，但 2008 年起这 趋势发生逆转，当期结余额迅速下降，到 2010 年和 2011 年出现负结余，这说明 破产企业退休人员全部纳入职工医保后对基金的负面影响已显现。

　2.1 统筹基金收入减少。关闭破产企业及困难企业退休人员纳入职工医保的缴费标 准，与在职职工退休前至少缴费满 25 年（随着工资水平，缴费额也逐年提高）的 正常标准相差很大，这实际上大大减少了统筹基金的收入。

　2.2 参保人员结构老龄化显现。破产企业及困难企业退休人员大规模进入医保，在

　职与退休人员比例呈下降趋势。随着扩面空间的缩小，参保人员结构老龄化进一步 显现，未来职退比必然进一步下降，将对统筹基金长期平衡产生重要影响。

　2.3 医疗费用支出上涨。关闭破产企业及困难企业退休职工纳入医保后，必须导致 统筹基金支出增加：（1）申请门诊特殊病种人明显增多；（2）次均住院费用上 涨；（3）住院率增幅加快。

　3 对策与建议 3.1 建立多渠道的筹资机制 3.1.1 夯实在岗职工缴费工资基数。由于医疗待遇与缴费水平脱钩，易诱发参保单 位道德风险，通过少报工资金额达到少缴保费的目的。因此经办管理部门应加强对 单位申报缴费基数的审查，不断夯实在岗职工缴费工资基数。

　3.1.2 贯彻最低 25 年缴费年限政策。目前，全国没有统一的基本医保缴费年限规 定，福建省参保人员达到法定退休年龄，缴费年限满 25 年以上，个人可不再缴纳 保险费。如果降低最低缴费年限，将造成年轻人参保压力不足，选择在生病或临近 退休时才愿意参保，这对于社会医疗保险的普及和发展不利。根据数据测算，当职 退比≥3.5:1 时，25 年最低缴费年限基本可以保持短、中期基金收支平衡。最低缴 费年限每下降 5 年，职退比必须提升 28%-30%。维持 25 年的最低缴费年限，将 确保医保基金安全。

　3.1.3 推迟退休年龄。随着人口老龄化带来的医保基金压力剧增，关于推迟退休年 龄以应付未来社保基金巨大缺口的呼声越来越多，但由于推迟退休年龄涉及民众切 身利益，短期内实施推迟退休年龄不大可能。因此在短期内应先依据退休年龄确定 划拨个人账户的比例，越晚退休划拨比例就越高，在可承受的范围内要求退休人员 适当缴费，以应对人口老龄化加剧所造成医保基金的缺口。

　3.2 完善以收定支制度，控制不合理支出

　3.2.1 降低个人账户划拨比例。前文数据显示，个人账户累计结余逐年增加，而统 筹基金累计结余在扣除一次性缴费后从 2009 年起呈下降趋势，且个人账户使用效 率低。未来应逐步弱化个人账户功能，降低个人账户划拨比例，以增强统筹基金的 支付能力。

　3.2.2 提高个人账户使用效率。目前本省医保个人账户只能用于参保人的医疗消费， 在使用过程中有使用范围和金额的限制，导致大量资金沉淀。可适当放宽个人账户 在医疗服务方面的支出范围，强化其应有的功能，并在一定程度上减少统筹基金的 支出。

　3.2.3 设立医保风险储备金。虽然医疗保险贯彻的是“以收定支，收支平衡，略有 结余”的原则，鉴于基金运行的复杂性，建议按一定比例提取风险储备金。当基金 支出剧增或收支难以平衡时，风险储备金可起到缓冲作用。中国老龄化高峰期可能 在 2020-2030 年到来，因此全省各统筹区应着手建立储备风险基金，以在老龄化 高峰来临或者紧急情况时释放使用，这对于医保基金长期维持平衡具有重要的意义。

　3.2.4 建立预警机制。医保基金的动态运行过程充满了诸多的不确定性，要实时监 测并合理修正医保关键参数取值，预测未来基金收支情况的变化趋势，在基金收支 恶化之前采取应对措施。另外建立基金平衡预警机制还能为医保管理部门提供基金 运行的常规数据，从而为医保政策的完善提供参考。

　3.2.5 建立省级医保调剂金制度。2009 年起，三明、宁德、漳州、南平先后出现 当期收不抵支情况，累计结余进一步减少，因此要逐步建立省级医保调剂金制度， 对因客观原因导致基金出险的统筹地区给予一定的风险调剂金补偿。

　3.3 结合实际，慎重出台医保政策 统筹基金的支出与政策的关联度极大。对历年全省统筹基金收支情况进行分析（见 图 3），2008 年统筹基金支出增长率达 57.08%，较 2007 年的 7.61%，高出 49.47 个百分点，有两方面原因：一是关闭破产国有城镇集体企业退休人员纳入职

　工医保后，这些人员所产生大量医疗费用由统筹基金支付；二是在于门诊特殊病种 由统筹基金支付一定比例的费用。2009 年统筹基金支出仍惯性增长了 38.46%。

　2011 年和 2012 年统筹基金支出增长率分别降至 29.34%和 16.11%，规范门诊特 殊病种，开展抗菌药物专项整治活动是基金支出下降的重要因素。因此，基金平衡 对于政策的敏感性不断增加，出台医保政策应更加慎重。

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