老年性心源性胸水误诊为结核性胸水１５例教训分析

资料与方法

2002～2007年收治心源性胸水患者32例，其中误诊为结核性胸水15例年龄58～83岁，平均68岁。既往有冠心病史2例，风心病史3例，梅毒性心脏病1例，余9例“无心肺病患史”。误诊时间1～2个月，院外误诊10例，院内误诊5例，均误诊为结核性胸膜炎。

临床表现：均以胸闷、气促、呼吸困难为主要症状，轻咳少痰，其中典型夜间呼吸困难5例，均无发热，消瘦、咯血、心悸等。查体平卧位12例，高枕卧位3例，颈静脉怒张3例。双侧胸水6例，右侧胸水7例，左侧胸水2例，心脏扩大5例，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音5例，收缩期杂音3例，主动脉瓣区双期杂音1例，余6例各瓣膜区未闻杂音。肝大腹水、下肢水肿1例，余患者无下肢水肿。

辅查：WBC（4.2～9.6）×10⁹/L，血沉15～40mm/小时，1∶2000、0T试验（-～+），胸片、B超证实胸水均在中等量以上。胸水检查：细胞数（0.360～0.6）×10⁹/L，比重1.016～1.020，蛋白23～45g/L，LOH 120～640U/L。胸水性质渗出液3例，漏出液4例，余8例介于渗漏之间，胸水中均未发现抗酸杆菌和癌细胞。心电图提示心肌缺血3例，超声心动图提示冠心病5例，风心病5例，扩心病3例，高心病1例。

最后确诊冠心病5例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病3例，高压血心脏病1例，梅毒性心脏病1例。

治疗：均抽胸水2～3次，每次量在600ml以上，全部病例经院外或院内抗痨1～2个月无效，停抗捞改强心、利尿、扩血管治疗10～14天，胸水完全吸收。

讨 论

误诊原因分析：①本组既往“无心肺病患史”5例，胸水性质属“渗出液”，经抗心衰治疗10天胸水即吸收。对于这类患者特别要注意鉴别是心源性或是结核性胸水，故应仔细询问病史，做详细物理体查及做ECG、UCG和X线检查，以寻求心血管疾病病因，以免造成误诊。②对有明确心脏病史并行抗心衰治疗无效者，如伴胸水，应先考虑心源性的，即使进行抗心衰治疗无效者，也不要轻易放弃本诊断，因为胸水吸收不满意可能与抗心衰无力有关。③医师问诊及体检应仔细，特别是门诊医师，有3例出现典型左心功能不全表现，体查又未发现心脏扩大及心脏杂音，主观臆断为胸水伴随症状，予抗痨20余天后无效才转入病房。入院后确诊风心病2例，高血压心脏病1例，停抗痨改抗心衰治疗10天，胸水消失。另有3例起病时仅右侧胸水，在抗痨期间出现双侧胸水，经心电图及超声心动图检查确诊为扩张型心肌病1例，冠心病2例，考虑心源性胸水，停抗痨改抗心衰治疗，胸水吸收未复发。

本组有以下特点：①胸闷、气促胸水是其主要表现；②胸水量大，以双侧为主；③胸水性质为漏出液或介于渗漏之间；④胸水合并左心功能不全为主而较少合并右心功能不能表现；⑤胸水随心功能改善而消失。由于心功能不全的表现如胸闷、气促、呼吸困难与大量胸水所至胸闷、气促、呼吸困难相似。

防止误诊对策：①老年患者，如果胸水是其惟一表现而又能除外恶性肿瘤所致，那么即使无心脏病史及心衰表现，也要积极做心脏方面检查以除外心源性胸水可能，必要时进行抗心衰治疗以供鉴别；②一般而言，心源性胸水以双侧及右侧多见，单纯性右侧胸水极为罕见。