恶性肿瘤肝转移的治疗进展
摘 要 除对少数恶性肿瘤肝转移（如结直肠癌肝转移）的治疗已初步形成规范外，绝大多数恶性肿瘤肝转移目前仍无广为认可的治疗指南。但随着各种治疗手段的进步及综合应用，使很多原来预后极差的恶性肿瘤肝转移患者的生存期得到一定延长。本文概要介绍恶性肿瘤肝转移的治疗进展。
关键词 恶性肿瘤肝转移 治疗 进展
中图分类号：R735.7； R730.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）15-0014-06
Advances in the treatment of liver metastasis of cancer*
TANG Weiguo**， HU Bo， FU Peiyao， XU Yang***
（Department of Liver Surgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT There are no widely-accepted guidelines for the treatment of most of the metastatic liver cancers except the few such as colorectal liver metastases. However， the survival period of many patients with malignant liver metastases and originally poor prognosis can be extended with the progress of various treatment methods and their integrated application. This article reviews the progress in the treatment of metastatic 1iver cancers.
KEY WORDS liver metastasis of cancer； treatment； progress
对绝大多数恶性肿瘤肝转移，目前均没有公认的治疗规范。恶性肿瘤肝转移患者的预后与原发肿瘤的类型、位置、恶性程度、肝转移范围以及有无肝外转移等密切相关。由于肝脏有丰富的血供和独特的解剖学特点，晚期恶性肿瘤、尤其是消化系统肿瘤发生肝转移非常常见。除对结直肠癌肝转移治疗已初步形成规范外，绝大多数恶性肿瘤肝转移目前仍无公认的治疗规范可循。但随着各种治疗手段、包括手术和非手术治疗等手段的进步及综合应用，使很多原来预后极差的恶性肿瘤肝转移患者的生存期得到一定延长。本文概要介绍恶性肿瘤肝转移的治疗进展。
1 手术治疗
当原发肿瘤发生远处转移时，其本身已属Ⅳ期。过去很长一段时间内认为，一旦发现恶性肿瘤肝转移，患者即已不再适合手术治疗。此时以化疗、介入和免疫治疗等保守治疗为主，患者的生存期一般较短。近年来，随着治疗理念及肝切除技术的进步，手术治疗也开始用于部分符合一定条件的恶性肿瘤肝转移患者，且临床证实他们的预后得到了明显改善。
1.1 肝转移灶的手术指征
对符合以下各项条件的恶性肿瘤肝转移患者可施行手术治疗：①原发肿瘤灶能或已经切除；②根据肝转移灶的大小、个数、位置和范围判断，肝转移灶可完全切除（切缘阴性），且余肝功能正常、余肝体积≥30%（达到50%较安全）；③全身状况允许，心、肺、肾功能良好，没有不可切除的肝外转移灶[1]。
1.2 肝转移灶手术治疗的时机
1.2.1 原发肿瘤与肝转移灶一期同时切除
若检查未发现有肝外远处转移灶，且估计余肝体积及其功能足以代偿时，可对原发肿瘤和肝转移灶一期同时切除，但患者的术后预后与原发肿瘤的状况密切相关。
据报告，对结直肠癌肝转移患者施行原发肿瘤和肝转移灶切除后，他们的5年生存率达25% ～ 60%，明显高于肝转移灶无法完全切除的患者[2]。对结直肠癌伴同时可切除肝转移灶患者是采用同时切除还是延迟切除肝转移灶问题，Yin等[3]分析认为，这两种方法在患者的总生存率和无复发生存率上无明显差异，但同时切除组的术后并发症发生率较延迟切除组明显更低。
胃癌肝转移患者中有相当一部分为多发肝转移伴肝外腹膜转移患者，而仅局限于肝转移且适合手术治疗的患者相对较少。对在施行胃癌手术的同时切除肝转移灶的患者，他们的术后5年生存率为0 ～ 37%，其中肝转移数量少、单纯肝转移患者的术后预后明显好于多发肝转移患者[4]。Kinoshita等[5]认为，胃癌肝转移患者中可施行手术治疗的患者较少，但如符合手术指征，施行根治性切除术可使他们的生存期得到延长。
对乳腺癌仅伴肝转移患者，Kostov等[6]报告，手术治疗也有益，其中肝转移灶最大直径<4 cm、仅有单个肝转移灶、乳腺癌激素受体阳性患者接受根治性切除术的获益更多，术后5年生存率达38%。另有研究报告，可施行手术治疗的乳腺癌肝转移患者的术后5年生存率達41%，5年无瘤生存率达21%[7]。不过，乳腺癌肝转移患者往往存在全身多处转移，手术治疗的机会较少。
对消化系统神经内分泌肿瘤患者，当肿瘤分级为1或2级时，出现肝转移后施行肝切除术是主要的治疗方法，但肿瘤分级为3级时，能接受肝切除术的患者明显减少。Mayo等[8]分析了339例神经内分泌肿瘤肝转移患者接受肝切除术后的生存期，发现他们的术后5年生存率达75%，3和5年无复发生存率分别为24%和5.9%。当神经内分泌肿瘤肝转移患者的肝转移灶无法切除时，若患者无肝外转移、门静脉侵犯、肿瘤分级为1或2级，可考虑施行肝移植术[9]。有研究报告，对此类患者施行肝移植术后，他们的3和5年生存率明显提高，分别达100%和90%，5年无瘤生存率达77%[10-11]。