谈谈慢性肺心病

肺心病是肺源性心脏病的简称。老年人体弱、机体免疫力降低，一遇呼吸道感染就易诱发肺心病急性发作甚至导致心力衰竭。肺心病是中老年人常见的疾病，多发生于40岁以上的中老年人（此年龄组占本病患者的85.5%）。肺心病分为急性和慢性两种。本文特介绍中老年人常见的慢性肺心病。

一、定义

本病机理是指患者先有支气管、胸廓或肺动脉的慢性病变，引起肺部血液循环的阻力增大，引发肺动脉高压，致使右心室排血的负荷加重，进而导致右心室扩大、心肌肥厚，可伴有心力衰竭的一种慢性心脏病。

二、病因

本病多由慢性支气管、肺病或肺动脉病变引起，其病因可为：

1.绝大多数（80%～90%）慢性肺心病是由慢性肺部疾病导致的慢性阻塞性肺病（即慢阻肺）引起的。常见的有慢性支气管炎、支气管喘息，其次如重症肺结核、支气管扩张、尘（矽）肺、肺部间质性纤维化病变（有些罕见的结缔组织病，如硬皮症、红斑狼疮等可导致肺纤维化）等。

2.重度胸廓畸形或导致胸廓呼吸运动受限的疾病，如先天性胸廓畸形、脊柱胸椎病变、较广泛的胸膜粘连、肺不张及某些神经肌肉病变。

3.肺部血管疾病，如原发性肺动脉高压症、慢性血栓栓塞性肺动脉疾病、痰阻导致的肺动脉炎等肺小动脉炎症性病变。

三、症状

本病的前期即心肺功能尚有代偿能力的时期，患者多为慢性呼吸症状，如咳嗽、咳痰、动则气短、气喘、心悸、心跳加速、呼吸困难，查体多有肺气肿体征，听诊肺部有啰音。病情发展到后期或急性发作期，因心肺功能失代偿，会发生心肺功能衰竭。此时除气短、心悸、胸闷等症状加重外，由于缺氧加重、血氧饱和度下降、血中二氧化碳潴留，还可伴发呼吸性酸中毒，影响大脑皮层功能，出现嗜睡、恍惚、烦躁、短暂意识模糊、肌肉抽搐等肺性脑病症状。而心力衰竭的表现则有颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝—颈静脉回流征阳性、下肢浮肿等。

肺心病除常伴发心衰、肺性脑病和呼吸性酸中毒外，还可伴发心律失常（多为房性早搏、房速、房颤等）、复合性酸碱失衡、电解质紊乱、弥散性血管内凝血（可导致上消化道失血、皮下黏膜出血、血尿等）。

四、诊断

由于本病是由各种慢性病引发的，故大多数（约90%）患者的病情发展史可有6～10年。诊断本病不难，主要依据有：①有慢性支气管，肺部、胸部畸形或肺血管病等疾病病史；②有前已述及的咳嗽、多痰、呼吸困难、心悸、缺氧、唇指发绀等症状，查体又有肺部啰音、肺气肿及桶状胸等体征，以及心影增大、下肢水腫、颈静脉怒张、肝大、肝—颈静脉回流征阳性等心衰表现；③通过心电图、心脏彩超及X线、CT胸片等检查能肯定有右心室增大，临床又能排除其他可引起右心室增大的器质性心脏病变（如冠心病、心肌炎、风心病等）即可确诊；④血氧分析，有低血氧和高碳酸血症，当PaO2< 60mmHg、PaCO2>50mmHg、pH<7.2，即有呼吸性酸中毒。

五、防治

由于本病在老年人中发病率高，预后较差，故应更重视它的防治。防治原则应积极治疗呼吸道感染，避免吸入对呼吸道有刺激性的气体及其他有害气体（如油烟等）。应尽可能少去空气不好的地方，雾霾天气外出要戴口罩。应忌烟限酒，止咳清痰，保持呼吸道畅通。可进行适当的体力活动或做做腹式呼吸功能锻炼（即呼气时缩唇慢慢呼出）缓解病情。注意饮食营养，要低盐、保证优质蛋白质摄入。为增强免疫力，可注射胸腺肽。还可结合中医辨证用点扶正固本药，补肺、活血化瘀类药如党参、黄芪、川芎、赤芍等，效果可能更佳。病情急性发作时应住院治疗，其治疗原则如下：

1.控制感染。该病病源多为细菌性，目前常用青霉素类（如阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠等）、头孢菌素类（如头孢替唑、头孢派酮钠舒巴坦钠、头孢他啶等）、喹诺酮类（如莫西沙星、氧氟沙星等）、氨基糖苷类（如依替米星等），应作痰菌培养及病菌的药敏试验后再调整药物的应用。其次，还应关注病毒、衣原体、霉菌感染。

2.维持呼吸道畅通。常用的有止咳化痰、解痉平喘的药。止咳化痰有沐舒坦、乙酰半胱氨酸等。解痉平喘药有茶碱类、沙丁胺醇、班布特罗、舒利迭、信必可都保等。上述各类药物应在经治医师指导下选用。

3.纠正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸性酸中毒。一般鼻管吸氧可用非纯氧低流量持续吸入，无创呼吸机辅助治疗。严重者可行气管插管或气管插管切开、机械通气治疗，以利通气吸痰，提高呼吸功能。如遇肺性脑病，可试用洛贝林、可拉明等呼吸中枢兴奋剂。

4.纠控心力衰竭：①利尿消水肿，可用氢氯噻嗪或呋塞米（速尿）配合保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）；②可用强心剂如西地兰、地高辛，由于肺心病缺氧时，此类药耐受性差，应小剂量服用以防毒性反应；③可试用血管扩张剂如硝酸酯类、多巴酚丁胺、酚妥拉明，有肺动脉高压者可用前列四环素如前列地尔；④对病情较重、血压较低、有支气管哮喘者可考虑使用皮质激素类药（如强的松、地塞米松）及平喘药。