纵隔型肺癌Ｘ线分析（附２３例报道）
【摘要】目的为了加深认识纵隔型肺癌的X线表现，提高对本病X线诊断水平，减少误诊。
方法收集纵隔型肺癌23例，分析其X线表现。结果纵隔型肺癌共同X线表现为纵隔影增宽。中央型肺癌伴有肺门增大或肿块、肺不张及其引起的局部肋间隙不同程度的变窄、气管移位、邻近肺叶有不同程度代偿性肺气肿等改变。胸膜下纵隔型肺癌还表现为轮廓分叶、毛刺征。隐匿型纵隔型肺癌仅表现为一侧纵隔增宽。结论纵隔型肺癌的共同X线表现为纵隔影增宽，中央型纵隔型肺癌的X线表现具有一定的特征，较易于诊断，周围型肺癌和隐匿型肺癌由于缺乏这些特点，诊断较为困难，需进一步CT或MRI检查。
【关键词】纵隔；肺癌；X线表现
文章编号：1003-1383(2006)03-0278-03中图分
类号：R 734.204.454文献标识码：A
原发于肺内，表现为纵隔旁肿块或类似肿块的恶性肿瘤称为纵隔型肺癌，是肺癌的特殊类型，由于位于纵隔,极易误诊为纵隔肿瘤，因此提高该病X线特征的认识和诊断水平，对减少误诊具有重要意义，本文收集了1997~2005年住院的23例纵隔型肺癌的胸部正侧位片，旨在探讨其X线特征的诊断意义。
资料与方法
1.一般资料对1997~2005年住院的23例确诊为纵隔型肺癌的胸片进行回顾性分析。23例中男17例，女6例，年龄29～76岁，其中小于40岁的2例，40岁以上21例，平均年龄为52.3岁；中央型肺癌14例，周围型8例，隐匿型1例。发病部位单侧多见，右肺上叶11例，右肺下叶5例，左肺上叶5例，左肺下叶2例。胸腔积液2例。所有病例均行病理活检，活检标本采集方式为：颈及锁骨上窝淋巴结活检６例,支气管镜活检７例，经皮肺穿刺活检５例，通过肿瘤切除术
后活检５例；２３例中有１０例取2个不同部位活检。其中鳞癌１４例，小细胞癌5例,腺癌2例,大细胞癌及其它类型2例。所有病例均行痰或胸水涂片找癌细胞，其中找到癌细胞２例，胸水找到癌细胞１例。
2.临床表现本组患者均有咳嗽、咳痰、胸闷等症状。其中出现血痰或咯血13例，胸闷或胸痛８例，气急11例，声嘶４例，呼吸困难5例，吞咽困难1例，锁骨上淋巴结肿大6例，副癌综合征3例，Horner综合征1例，上腔静脉压迫综合征4例。
结果
1.中央型肺癌14例胸正位片均表现为纵隔影增宽。其中右上纵隔影增宽7例，右下纵隔影增宽2例，左上纵隔影增宽5例。增宽的纵隔靠近肺门的上部或下部局部呈弧形膨出12例(见图1A、图2A)，其中边缘光滑10例，边缘毛糙2例；轮廓呈分叶状2例，呈波浪状1例。增宽的纵隔影最宽点远离肺门、仅表现为纵隔影增宽的2例。胸正位片的间接征象主要表现局部肋间隙变窄、气管移位、代偿性肺气肿、患侧膈肌升高、胸腔积液等征象。其中病变所在区域的肋间隙变窄8例，气管向患侧移位5例，向对侧移位1例，代偿性肺气肿10例，患侧膈肌升高6例，胸腔少量积液1例。部分病例有上述多种间接征象并存(见图1A)。
2.中央型肺癌胸部侧位片均表现为肺门增大或肺门区大小不等的团块状影。对于右上叶病变，在气管前后可见双线影与增大的肺门或肿块相连，呈带状或漏斗状(见图1B)。对于中叶的病变，可见肿块连以狭带状影走向前肋膈角(见图2B)。对于中间支气管产生的中央型肺癌，肺不张形成的双翼征压得很低。对于左上叶病变，其前方紧贴于前胸壁以细带状影。而对于下叶的病变，可见后肋膈角区密度增高与增大的肺门或肿块相连。
3.纵隔胸膜下周围型肺癌８例，在正位片上肿块内缘紧贴于纵隔，呈粘连或融合，外缘呈毛刺，部分可见浅分叶征，肿块影与纵隔夹角为锐角３例，肿块长轴与纵隔面平行并与纵隔面交角为钝角者５例(见图3A~D)，伴有阻塞性肺炎２例，气管向对侧移位2例，膈肌上移1例，胸水1例。侧位片上8例均表现为片状或团状影与纵隔重叠。１例隐匿型肺癌均表现为右上纵隔增宽边缘光整，伴有气管轻度向左移位，该例行MRI检查在肺尖部发现局限原发癌灶。
图1A女性50岁，鳞状细胞癌，右上纵隔增宽，外 缘清楚自肺门向胸廓顶部行走并逐渐模糊，近肺门处局部浅弧形膨出且光滑，上缘模糊，气管轻度左移，肺门膈肌上移图1B侧位显示病变主要位于上中纵隔位置,肺增大，病变的前后缘连于增大的肺门，如漏斗状图2A男51岁，鳞状细胞癌，右下纵隔增宽与右心缘相连，分叶状，边缘毛糙，外围胸廓内收，肋间隙变窄图2B侧位片示病变呈圆形与肺门及心影重叠，前方连以短带状影并斜向前肋膈角图3A男，50岁，胸正位两上纵隔及左中纵隔增宽，增宽的左中纵隔轮廓不整，气管轻度右移，左膈上移，颈部淋巴结活检为腺癌图3B侧位显示病变主要位于中上纵隔区图3C左侧纵隔旁一小肿块影为周围型肺癌原发病灶所在，其内侧为纵隔肿大淋巴结并互相融合 图3D左上叶尖后段支气管完好，肺动脉弓旁亦见一肿大淋巴结
讨论
1.首先我们要对纵隔型肺癌的概念要有深刻的认识，根据石木兰等[1]研究，提出纵隔型肺癌形成的机制有以下三种：①中央型肺癌合并肺不张，不张的肺明显缩小，紧贴纵隔，使纵隔增宽；②靠近纵隔胸膜的周围型肺癌在胸片上表现类似纵隔肿瘤；③原发性肺癌较小或位置隐匿，有纵隔淋巴结转移使纵隔增宽。上述征象在胸部平片，尤其胸部正位片酷似纵隔肿瘤，故而得名。
2.中央型纵隔型肺癌的X线表现有纵隔增宽、肺门增大或肿块、波浪状、毛刺征、局部肋间隙变窄、代偿性肺气肿、气管移位以及患侧隔肌升高等征象， 而这些征象是中央型肺癌所共同具有的X线征象。表明中央型纵隔型肺癌一方面表现为纵隔增宽，另一方面也遵循中央型肺癌的一般X线规律。值得注意的是来自于右肺上叶的中央型肺癌所引起的纵隔增宽近肺门局部弧形膨出为肿瘤所在，而纵隔增宽是肿瘤和肺不张所形成的复合影；在侧位片上，右上叶肺不张在气管附近可看到线征或漏斗征，与一般的右上叶肺不张所见到的扇征不同，但这是右上叶完全性肺不张的必然征象；笔者认为这些征象对X诊断该部位中央型纵隔型肺癌有重要意义。既往我们报道[2]纵隔型肺癌X线表现主要是从胸正位片观察所见，但对胸侧位片的表现提到甚少，从胸部侧位片的分析结果可以看出，不同部位的中央型纵隔型肺癌所引起的完全性肺不张在侧位片上都有一定的征象，因此全面分析胸正侧位片的X线表现对本病的诊断是十分重要的，否则会误诊为纵隔肿瘤。对于局部肋间隙变窄、代偿性肺气肿、气管移位以及患侧膈肌升高等征象，是中央型肺癌引起肺不张后所引起的各种间接征象，善于观察和发现这些征象是发现肺不张，进而对病变的定位也有重要意义。俞安乐等[3]认为，对于纵隔增宽的病变，在定位上首先要注意气管有无移位和移位方向，可见这些间接征象是很重要的。 孙秀威[4]等对10例纵隔型肺癌误诊原因分析，发现影像诊断依据偏重于纵隔增宽，而对上述X线间接征象辨别不清。
3.胸膜下纵隔型肺癌所引起的纵隔增宽与邻近纵隔缘交成锐角，边缘毛糙及分叶时，提示本病的可能。当肿块与纵隔交角为钝角时，定位较为困难，往往误认为纵隔肿瘤。其次，贴于中上纵隔的周围型肺癌发生纵隔转移时也可以引起纵隔增宽，此时纵隔增宽为原发灶和转移灶形成的复合影，也会误认为纵隔肿瘤，应进一步行CT或MRI检查。隐匿型肺癌仅表现为纵隔增宽而看不到原发灶，诊断更为困难，误诊率高。总之，胸膜下纵隔型肺癌和隐匿型肺癌的诊断均较中央型纵隔型肺癌难。
参考文献
［1］石木兰,伟嘉瑚,王正颜.胸部肿瘤［M］.合肥:安徽科技出版社,1995，82.
［2］罗维贵，李文强，马德智.纵隔型肺癌临床特点及诊断［J］，右江民族医学院学报，2005，27(4)：784.
［3］俞安乐，邓丹琼.右上纵隔增宽鉴别诊断［J］.实用医学影像杂志，2001，2(1)：29.
［4］孙秀成，曹凤勤，何宁，等.10例纵隔型肺癌误诊原因分析［J］.实用肿瘤学杂志，1997，11(1)：70.
(收稿日期：2006-04-17编辑：潘明志)
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