病例讨论法在内科护理学教学中的应用
【摘 要】 教师必须把培养学生临床思维能力和独立分析和解决问题的能力放在首位。紧密结合临床实践，启发学生将所学知识应用到临床实际中，让学生变被动学习为主动学习，提高临床思维能力和解决问题的能力，是内科护理学理论教学的主要任务。在内科护理学教学中应用病例讨论法并进行效果评价。
【关键词】 病例讨论法 内科护理学 教学
内科护理学是护理专业临床课中的一门实践性很强的主干课程，而《内科护理学》的教材是以疾病为轴心，按这一疾病的概述、病因、发病机理、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点、护理诊断及护理措施等内容顺序叙述。传统的教学模式，就以这一顺序，来演绎上述内容，基本上是教师一人在讲授，加上大部分学生对基础学科与临床护理各科的密切关系缺乏认识，对已学过知识，不能前后联系，出现明显的脱节现象，从而形成学生学习困难的问题。笔者在多年的教学工作中深刻体会到病例讨论教学法是将理论与实践有机结合的有效途径，是能让学生在理论的学习过程中逐渐形成系统的思维方式，结合临床病例进行讨论，激发学生学习的兴趣，培养学生的综合能力，取得了较好的教学效果。现将具体教法叙述如下。
1 临床病例的准备
（1）选择病例：同一疾病，临床上的病例很多，要根据不同专业不同层次选择具有代表性，针对性，真实性的与教材紧密配合的典型临床病例。（2）进行整理：教师根据需要，对所选的病例亲自整理，全面阅读之后取其精华，进行归纳，使病案与理论知识有机结合恰到好处。
2 病例讨论教学法的实施：
（1）适时病例讨论教学法。针对较为简单的章节，教师在学习某个疾病前把选择好的病例在课前发给学生自己先预习，将疾病的发生、发展、临床表现、诊断、治疗和护理经过等简单展示，并作必要的解释，引导学生回忆、联想相关知识。最后，结合本次课教学目的和重点提出问题进行讨论。此环节是病例讨论教学的关键。随后给学生一定的时间思考、相互讨论，得出上述问题的答案。让学生陈述答案，其它学生补充，教师鼓励学生提出不同看法，引导学生借鉴、接纳他人的观点。最后教师针对学生陈述的内容，找出不足和偏差，最好能捕捉学生的答题思路上的错误和闪光点，有针对性地进行系统讲解该疾病的相关知识，可随时调整授课速度和内容，使之切合学生的实际情况。这样的教学法不但提高了教学效果，培养了学生的临床思维能力还强化了学生分析问题和解决问题的能力。（2）综合性病例讨论教学法。是在某些章节理论学习完毕之后，事先选择一例较为复杂的病例，供同学们阅读思考，自己查阅有关资料等准备，到时候进行讨论，各抒己见，层层分析，取长补短，教师指导、补充，逐步完善，最后得出一个圆满的结果。例如：在上完呼吸循环系统的理论课后，选择一个病例“男性，68岁，有慢性咳嗽，咳痰史已20余年。近五年来，渐感呼吸急促，劳动时尤甚。近日因受凉后病情加重咳脓痰，伴发热，烦躁，呼吸困难，心悸，活动受限，入院前4小时神志模糊，嗜睡。体检：体温38.6℃，脉搏120次/分，律不齐，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，皮肤口唇明显发绀，温暖湿润，颈静脉怒张，桶状胸，两肺干湿罗音，剑突下可见心脏博动，心率134次/分，律不齐，肝右肋下3厘米下肢中度水肿。”事先给学生阅读，自己思考，上课时候进行讨论。要求同学们做出完整的诊断，并提出需要与哪些疾病鉴别，哪些检查有助于明确本病的诊断，还要提出治疗原则及具体的治疗措施。同学们通过分析思考后多数都能做出相关诊断，但不够完整，有的说是“慢性支气管炎”，有的说是“慢性肺原心脏病”等等……。在同学们讨论的过程中老师不失时机的进行启发点拨，层层深入，不断挖掘，提出本例患者的临床特点，进行总结，最终得出结论完整的诊断是“慢性支气管炎阻塞性肺气肿，上呼吸道感染，慢性肺原心脏病，心房颤动可能，心力衰竭，呼吸衰竭可能。”并从病例中找出支持诊断得相关依据，但是要做出这些诊断还得进行一些必要的检查：X线胸片了解肺部及心脏的情况；心电图检查明确心房颤动；血气分析明确呼吸衰竭；必要时进行肺功能检查。在治疗的原则上强调抗感染，纠正缺氧和二氧化碳潴留，抗心衰及心律失常。在具体实施治疗措施时又得注意：患者年老且心肺功能差用药剂量不宜过大；因为病人二氧化碳潴留纠正缺氧给氧时只能低流量（1-2升/分）低浓度（25-29%）持续给氧；因为缺氧的心肌对洋地黄类药物耐受性差容易中毒，所以纠正心衰时主要是通过抗感染、利尿等措施，必要时给洋地黄药也需减小剂量。通过这样的讨论分析提高了学生分析问题解决问题的能力，通过老师的不断启发和点拨，拓宽了学生的思路，通过提出有关的注意事项以提高学生的警惕性。这样的综合讨论分析，把平时分散的理论学习得到的知识集中到一个病例里来，可以培养学生的临床思维能力、综合能力、团队合作互相学习的习惯，使其在以后的工作中全面思考，避免漏诊、误诊、误治。
3 结果
对2012年至2014年在校大专某班的学生就病例讨论教学法进行了调查，结果显示：大多数学生认为病例讨论教学法能提高语言表达能力和交流沟通能力，此教学法既可以吸引学生的注意力，激发学习兴趣，又可在好奇心和求知欲的驱使下，提高自学和主动获取知识的能力。带着病例思考、分析、学习，能高分析问题、解决问题的能力，且有利于较早接触临床问题增强感性认识。这种教学法加强了理论联系实际能力和增强了对该疾病的理解和记忆，还有助于养成积极思考、主动学习的良好习惯。以问题为中心的病例讨论教学法还能让学生学会如何认识问题、提出问题、解决问题，这对临床思维能力的提高很有帮助。所有学生都赞成应用此法进行教学。
4 讨论
病例讨论分析的过程是对疾病从感性认识上升到理性认识的过程，也是让学生从书本知识走进临床案例的一个过渡，对于学生综合能力的培养是很有利的。
（1）有利于促进教学模式转变。病例讨论教学法将学生被动接受知识改变为主动学习知识，教师通过病例讨论引导学生主动参与教学过程，课堂一改往日的沉闷，成为引导学生学习知识、启发思维、培养能力、提高素质的过程。（2）激发学习动力，加强对知识的记忆和理解。病例讨论分析是缩短教学情景与现实情景之间的距离，沟通学习世界与现实世界的桥梁。病例描述的是病人完全真实的现象，可以把抽象的疾病具体化，将学生置于一定的实际情景之中，学生脑海里就象一个病人出现在面前一样。在教师提出的恰当思考题的引导下，可意识到自己相关基础知识的欠缺，而去主动复习或学习相关知识，认真看教材，甚至积极查阅资料。这样就可以清楚地认识到所学疾病的病因、临床表现、从而结合学习过的健康评估内容，病理生理内容，来推断病人要做哪些相关检查、主要的护理问题是什么，要采取哪些护理措施。这有利于使学生学会如何认识问题、提出问题和解决问题，从而体会到学习医学的成就感而增进其学习兴趣和动力。（3）培养临床思维能力。病例讨论教学法将病史、体格检查、辅助检查等结果呈现给学生，按护理程序提出一系列相关的问题让学生解答。学生必须把学到的医学理论知识与临床实践有机地联系起来，运用理论知识对疾病引发的相关问题进行逻辑分析，直到得出满意答案。在这一过程中，拓展了学生思维的深度和广度、加强了知识的纵横联系，锻炼了主动思考、综合分析问题的能力，也使她们掌握了护理程序的步骤和实施方法，有利于培养实用型人才。学生在与同学和教师的讨论中，要发言、陈述自己的观点，这也能促进学生的口头表达能力和人际沟通能力。（4）有利于培养学生的语言表达能力。病例导入教学中，学生进行病例讨论时，必须自己组织语言，论证自己的结论。清晰、有理有据的表达才会令人信服。学生在这种师生、学生之间的不断交流中，试图表达清楚自己的观点的过程中，锻炼了他们的语言表达能力。（5）病例讨论教学还可以提高教师的教与学能力。在病例讨论教学中，教师在选择病例时，病例中的内容及问题得根据学生的具体情况和教学目的的需要随机组合，病例的内容及问题设置得当不仅能提高学生的观察、分析和处理问题的能力，更能帮助学生主动学习，激发学生的学习兴趣，收到良好的教学效果。一旦设置不合理、不科学，则教学无法进行、不能达到教学目的。这就促使教师必须对所讲病例进行合理科学的设计，必要时要查阅相关资料，不断探究、修正。教学过程中还要通过多种方式引导学生分析问题、解决问题，促使学生发现问题。该教学方法还要求教师具有渊博、高深的基础理论知识，丰富的临床实践经验。因此，在教学中教师不但要不断学习医学知识和人文学科知识（如心理学、高等教育学、人际沟通、行为学）等，还要转变传统的教师角色，扮演学生的“导演”、“顾问”等角色。
5 结语
病例讨论教学法与传统教学法相比，在教学效果的提高上的确有很大优势，但是它也存在一些缺点和问题，如：知识的系统性受一定的影响；回答问题时学生各抒己见，课堂时间难以控制；授课班级的学生或基础差、或不预习、或不发言，教学进度和效果不能保证；教师自己科学有效地控制课堂的能力不足，同样影响教学效果等。在以后的教学中，我们还要不断研究如何解决这些问题。而且病例并不能覆盖教材的全部内容，我们必须把各种教学方式有机结合起来，才能最有效地达到教学目标。
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