甲状腺癌术中规范化神经监测与解剖学基础相关性的临床分析

【摘要】目的：研究分析在甲状腺癌手术中采取规范化喉返神经监测与喉返神经解剖变异的识别、辨认及保护的关系。方法：随机抽选2017年4月至2018年9月在本院行甲状腺癌甲状腺全切术并行术中神经监测患者共计122例资料开展回顾性分析，总结术中喉返神经解剖、规范化神经监测情况。结果：手术通过神经监测仪导引，共计对左侧109支、右侧116支喉返神经解剖，迷走神经225支，喉返神经解剖变异54支，解剖变异发生率24.00%，通过喉返神经监测导引对喉返神经走行路径、分支数目、毗邻关系变异均准确识别。结论：在甲状腺癌手术中喉返神经解剖变异将会引发神经的错误识别，造成神经损伤，通过规范化神经监测有利于准确认知各种变异的解剖特点，提升喉返神经保护效果。

【关键词】甲状腺癌术;神经监测;解剖学;喉返神经

【中图分类号】R736.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）08-0059-02

在开展甲状腺手术的过程中，患者非常容易出现喉返神经受损的情况，并且甲状腺手术的难度越高，喉返神经受损的几率便越大。随着科技的进步，实施甲状腺手术的范围越来越广，手术难度也越来越高，使得喉返神经受损事件发生的概率也越来越大。因此，在实施甲状腺手术时，严格检测患者的喉返神经状态，加强对喉返神经的保护是非常重要的。本文对以往进行甲状腺手术过程中实施了喉返神经检测的患者的资料进行了回顾性研究，得出了以下结论：

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽选2017年4月至2018年9月在本院行甲状腺癌甲状腺全切术并行术中神经监测患者共计122例资料开展回顾性分析，其中男71例，女51例，年龄在37岁至67岁，平均年龄为（45.28±4.13）岁。

1.2方法

所有的案例都出自同一组医师之手，麻醉方式都选用静脉复合麻醉法来为患者进行全身麻醉，检测患者喉返神经的仪器选择美力敦生产的NIH—Response2.0神经检测仪，力求控制变量，保证研究准确性。

1.2.1确认对喉返神经检测的系统完整

在患者脖颈中线的位置将筋膜沿纵向切开，对颈前肌群进行分离，让患者的甲状软骨和甲状腺上下极充分的暴露出来。然后便对同侧的迷走神经进行解剖，用0.3～0.5mA的电流来对迷走神经进行刺激，这时应该能够听到“嘟嘟”的声音，每秒大约4次，并且EMG显示出波形，给予了设备链接正常的提示。

1.2.2选择刺激探针探测的路径

这个操作有两种方法，其一便是：先将双侧的喉返神经显露出来，具体操作如下：将气管食道沟作为解剖标志，沿着其一路解剖，直到找到神经的位置。然后便根据神经来向上解剖，让甲状腺得以全部显露出来，这个过程中要注意：左侧的喉返神经离气管食道沟是比较远的，而右侧的喉返神经则比较的接近气管食道沟。

第二种方法便是：将喉返神经人喉的地方作为解剖标志，先对甲状腺之中的静脉以及上极血管进行处理，将甲状软骨的下角的地方扪清，然后分离上极背侧的腺体，期间尽量紧贴上极腺体，喉返神经的入喉点便处于甲状腺软骨下面大约1cm的位置。这个过程要注意：对喉返神经入喉处的甲状腺悬韧带进行处理时，尽量远离气管且靠近甲状腺

1.2.3设定刺激电流的强度

刺激电流强度的确定要遵从从低到高的原则，慢慢升高电流，确保在显露神经的过程中患者安全、结果准确。测试得出，电流初始强度以1～2mA为佳，达到3mA时，喉返神经位置较为明显。

1.2.4术中记录各类肌电信号，并用专门的代号来表示

本次研究中用V1代表在显露喉返神经前刺激迷走神经获得的肌电信号。v2表示止血已经彻底完成后刺激迷走神经获得的信号。R1表示在首次定位喉返神经位置时对其成绩获得的肌电信号。R2表示在喉返神经全部显露之后对其刺激获得的肌电信号。

1.3统计学方法

对研究中的两组数据使用SPSS15.0软件处理，计数资料和计量资料分别用发生率（%）、平均数±标准差（x±s）表示，x²2、t检验，当P<0.05时，说明组间差异具有统计学意义。

2结果

2.1分析喉返神经的解剖变异与临床联

手术通过神经监测仪导引，共计对左侧109支、右侧116支喉返神经解剖，迷走神经225支，喉返神经解剖变异54支，解剖变异发生率24.00%。

2.2解剖变异分型

2.2.1喉返神经走行路径变异

将未常规走行于食管气管沟内的喉返神经确认为行路径变异，共有17根，其中12根为食管旁型，位置较深，5根为气管旁型，位置较浅。

2.2.2喉返神经分支数目变异

走行在不同路径的喉返神经其中分枝数目变异较大，术中有10根走行于气管食管沟内的喉返神经在上行过程中可发出2～5个分支，均入喉;有5根走行于氣管旁、食管旁的喉返神经发出2支入喉后，同时可发出其他细小分支分布至气管壁或食管。

2.2.3喉返神经毗邻关系变异

术中监测喉返神经毗邻关系变异22根，有16根为Berry韧带处变异，3根为甲状腺下动脉（ITA）位置变异，2根为环甲关节处变异，1根为穿过甲状腺腺体处变异。喉返神经同时存在2种以上变异的混合变异有12根。

3讨论

大量研究实验表明，喉返神经如果处于正常状态，那么其会起源于迷走神经，右侧的喉返神经起点偏高，起源于右边锁骨的下动脉前方，之后从其下后方钩绕向上;左边的喉返神经起点偏低，起源于左迷走神经。两侧喉返神经都会回到颈部，然后沿着气管食管沟通过甲状腺侧叶以及环甲关节后方进入喉内。

对本次研究结果进行分析，发现喉返神经的解剖变异率达到了22.3%，基本接近国内报道的水平。同时，我们用三种类型来概括喉返神经变异情况，即：喉返神经行走路径变异、喉返神经分支数目出现变异、喉返神经毗邻关系出现变异。

喉返神经在手术中受到损伤的事件有一大部分可以归咎为喉返神经出现了解剖变异。因此，在实施手术时对喉返神经进行严密检测，对降低术中喉返神经受损的概率有很大帮助。同时，为了保证检测安全、有效，我们要选择良好的刺激探针探测路径、选择合适的刺激电流、记录各类肌电信号。