子宫内膜癌术后急性肺栓塞死亡病例分析

【摘要】 肺栓塞（PE）是临床上直接威胁患者生命的危急重症， 手术创伤是PE的易患因素之一。引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）， 肺栓塞的栓子约90%来源于下肢深静脉血栓， 其次来源于盆腔静脉丛。PE 和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高， 病死率亦高。在临床诊治工作中要提高对可能并发肺栓塞的警惕性， 必要时应用抗凝药物治疗。只有加强对高危因素DVT的预防和护理， 才能降低PE的并发症和突然死亡的危险性， 改善预后， 提高生存率。

【关键词】 急性肺栓塞；术后死亡；分析

延边大学附属医院于2009年11月17日收治了一名56岁的子宫内膜癌患者， 入院后常规做了各项辅助检查， 于11月19日8时在全麻下仰卧位行广泛性子宫全切及双附件切除术和盆腔淋巴结清除术， 历时2.5 h。术后第一天尿液1500 ml， 尿色清， 阴道引流液1000 ml， 色逐渐淡黄， 考虑输尿管阴道瘘。行静脉造影及CT， 结果提示右输尿管瘘。又于11月21日10时40分在联合麻醉下急诊行右输尿管膀胱植入术， 术中见右输尿管膀胱入口处受损， 手术历时40 min。术后无不良反应， 生命体征平稳， 切口敷料整洁， 尿管通畅， 色淡黄， 术区引流管通畅， 遵医嘱继续抗炎对症治疗。于11月26日患者一般状态良好， 医生嘱患者可下床活动， 但因术区仍有疼痛， 患者下床活动较少。于11月30日10时许患者下床去卫生间大便后突然晕倒， 大汗淋漓， 面色苍白， 有意识， 自述胸闷， 血压测不到， 脉搏快， 故急诊送至ICU抢救。当即测D-2聚体为7489 μg/L， 11时30分测 D-2聚体为58600 μg/L， 故诊断为肺栓塞， 应进一步做血管造影确诊， 但患者条件不允许， 治疗上应溶栓， 但该患者10 d前行两次大手术， 如溶栓易导致大出血， 有生命危险， 如不行溶栓治疗， 血栓可继续生成， 再次发生栓塞， 有可能出现心跳停止， 预后不好， 故向家属交代病情， 经过一系列抢救， 未见好转， 患者仍处于深昏迷状态， 无自主呼吸， 双侧瞳孔直径为8 mm， 无对光反射。家属要求放弃治疗， 患者心跳停止， 医生宣布死亡。

由于手术对血管的创伤、术后卧床、肢体活动减少致静脉回流淤滞以及肿瘤致高凝状态等因素， 使术后患者极易发生下肢深静脉血栓形成， 从而造成术后肺栓塞高发。在发生PE的病例中多伴有不同程度的血管疾病、心力衰竭、心房颤动、高血脂、高血压， 术前无很好的调治， 术后长时间卧床， 双下肢活动少， 不能活动， 降低静脉血流的驱动力， 血流速度减慢， 静脉栓塞的发生率与卧床有直接关系， 下肢血管血栓形成， 静脉血栓脱落的原因可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多， 如：用力大便， 长期卧床患者突然离床活动等有关， 活动期的血栓性静脉炎， 血栓比较松软， 易于脱落， 脱落的血栓迅速通过大静脉， 经右心到达肺动脉发生PE。大约3/4的术后PE发生于出院前。该患者既往有高血压、脑血栓病史， 此次入院行两次大手术， 卧床10余天， 活动少， 有易发因素。

分析本病例， 术后肺栓塞临床特点有：①既往有高血压、脑血栓病史。②此次入院行两次大手术。③卧床时间长， 活动少。④PE发生于术后第11天， 病情好转下床去卫生间大便。⑤主要症状为突发胸痛、呼吸困难、晕厥、血压下降、以至昏迷、瞳孔散大。

对于此种有极大易发因素的患者应予高度重视， 术中、术后止血药的使用， 会导致机体处于高凝状态， 易致血栓形成。术后应慎重选择止血药， 且用量不易过大过多， 时间不易过长， 减少止血药物对血栓形成的危险因素。

早期预防是治疗PE最有效的手段， 目前的预防方法通常包括药物、机械预防和术后镇痛三种方法。对于无禁忌证的患者可用华法林、小剂量普通肝素、低分子肝素等药物预防。护理方面， 术后当日既开始每日多次按摩四肢， 每次20 min， 重点活动双下肢。还可用机械预防， 利用加压弹力袜、下肢气泵等， 均有一定预防效果。还可使用术后患者自控阵痛（PCA）的方法， PCA能减轻术后疼痛引起的应激反应， 降低高凝状态， 解除因疼痛引起血管收缩导致的血运障碍， 患者能早期下床活动， 鼓励患者手术以后早期下床活动， 促进血液循环， 减少血栓形成。离床下地前不要马上下地活动， 应在床上坐半小时， 在无头晕不适症状以后再慢慢地坐床边活动双下肢体半小时， 然后在床边活动10 min， 第一天时间不宜过长， 以后再逐渐增加活动量[1， 2]。

利用以上的几种预防和护理的方法来有效地预防术后患者深静脉血栓形成和肺栓塞的发生， 才能减少术后发生急性肺栓塞导致突然死亡的危险因素， 提高生存率。

参考文献

[1]叶有国， 黄映善， 郑璇.18例手术后肺栓塞临床分析.右江民族医学院学报， 2008，30（5）：790-791.

[2]于俊娟.老年前列腺增生术后肺栓塞猝死病例分析.黑龙江医药科学， 2009，32（2）：83.