X线定位微创经皮肾穿刺造瘘取石术治疗肾结石及输尿管上段结

[摘要] 目的 探讨X线定位微创经皮肾穿刺造瘘取石术（MPCNL）治疗肾结石及输尿管上段结石的安全性及有效性。方法 回顾性分析我院2007年10月～2010年11月采用X线定位MPCNL术治疗肾结石及输尿管上段结石150例患者的资料，对皮肾通道穿刺成功率、手术时间、术中出血量、结石清除率及术后并发症进行分析。 结果 本组病例均为单通道取石，建立皮肾通道成功率为100%，Ⅰ期碎石术124例，Ⅱ期碎石术25例，Ⅲ期碎石术1例，总结石取尽率为88%，手术时间0.8～３.0 h，平均1.8 h，术中出血量20～250 mL，除1例发生术后肾出血外，无其他严重并发症发生。 结论 微创经皮肾穿刺造瘘取石术（MPCNL）治疗肾结石及输尿管上段结石安全有效。

[关键词] 微创经皮肾穿刺造瘘取石术；肾结石；输尿管上段结石；钬激光

[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2012）02（b）-0150-02

The clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-ray guaidance in treatment of renal calculus and upper urinary calculus

CHENG YongPEI LijunZUO Zili

Department of Urology, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Sichuan Province, Luzhou646000, China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-ray guaidance in treatment of renal calculus and upper urinary calculus. Methods 150 patients with renal calculus and upper urinary calculus from October 2007 to November 2010 in our hospital treated by MPCNL under X-ray guidance were retrospectively analyzed. The results of success rate of skin biopsy of renal channel, operation time, peri-operative bleeding, clearance rate of stones and postoperative complications were analyzed. Results The single percutaneous-renal channel was successfully established in all patients. One-stage operation were 124 cases, two-stage were 25 cases, three-stage was 1 case. The total clearance rate of stones was 88%. The average time of operation was 0.8-3.0 h, with the average of 1.8 hours. The estimated volume of blood lose was 20~250 mL. There were not seriously complications except 1 case of kidney hemorrhage after MPCNL. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of renal calculus and upper urinary calculus is effective and safe.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Renal calculus; Upper urinary calculus; Holmium laser

上尿路结石是泌尿外科临床常见疾病，既往开放手术取石创伤大，恢复慢，并发症多，随着微创经皮肾造瘘碎石取石术（MPCNL）的成熟发展及推广使用，MPCNL逐渐成为治疗上尿路结石的理想方法，尤其在治疗复杂肾结石方面更具独特优势。我院2007年10月～2010年11月应用C臂X线定位MPCNL术治疗肾结石及输尿管上段结石150例，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组150例，男85例，女65例；年龄14～78岁，平均46.5岁；右肾结石45例，左肾结石35例，肾多发结石32例，肾铸型结石5例，输尿管上段结石33例；结石横径1.0～3.5 cm，纵径1.5～5.5 cm；肾脏轻中度积水111例，重度积水39例；18例有既往体外冲击波碎石史（ESWL），５例有既往肾切开取石术史。所有病例均无严重合并症及手术禁忌证，术前均行KUB+IVP、B超或CT检查确诊。术前中段尿培养阳性者，均给予敏感抗生素治疗，尿培养转阴后进行手术。

1.2 手术器械

德国Wolf 8/9.8F输尿管硬镜，取石钳，钬激光碎石机，Philip C臂X线机，18G肾穿刺针，3.5F斑马导丝，筋膜扩张器，8～18F Peel-away鞘。

1.3 手术方法

持续硬膜外麻醉满意后，取截石位，输尿管镜下行患侧输尿管逆行插管，留置6F输尿管导管，并留置18F双腔气囊导尿管后改俯卧位，患侧腰下垫高，选择腋后线和肩胛下角线之间第11肋间隙或第12肋下作为穿刺点，经输尿管导管注入造影剂，肾积水较轻时经输尿管导管持续滴注生理盐水造成人工“积水肾”，在C臂X线机监视下进行穿刺，穿刺到达预定位置后拔出针芯，见有尿液溢出，置入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤及皮下筋膜约0.6 cm小口，退出穿刺针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器从8F开始，每次递增2F，扩张到16F或18F，置16F或18F Peel-away鞘，在摄像系统监视下，将输尿管镜沿工作通道进入肾集合系统，在注水泵的冲洗下寻找并发现结石，用钬激光击碎结石冲出，稍大结石用取石钳取出，检查无结石残留，拔除输尿管导管后置双“J”管，留置14F或16F肾造瘘管。术后5～7 d复查B超或KUB，必要时行肾CT扫描，若无结石残留，或残留结石直径＜4 mm，无梗阻及临床症状，引流液转清后拔除造瘘管。若有较大结石残留，则行原通道二期取石或辅以ESWL碎石治疗。术后2～4周拔除双“J”管。

2 结果

150例均为单通道取石，建立皮肾通道成功率为100%，Ⅰ期碎石术124例，Ⅱ期碎石术25例，Ⅲ期碎石术1例，其中10例穿刺发现为脓肾，Ⅰ期造瘘后抗炎治疗5～7 d行原通道Ⅱ期MPCNL，其中1例肾铸型结石又行Ⅲ期手术取尽结石，5例术后3 d内出现高热，体温＞38.5℃，经抗生素及对症治疗2 d后恢复正常，1例发生术后大出血，行高选择性肾动脉栓塞止血，18例术后残留结石，辅以ESWL治疗后排出。总结石取尽率为88%，手术时间0.8～3.0 h，平均1.8 h，术中出血量20～250 mL，除1例发生术后肾出血外，无其他严重并发症发生。

3 讨论

微创经皮肾输尿管镜取石术，对患者创伤少，痛苦小，出血少，与传统手术方式相比，MPCNL降低了手术风险，提高结石的清除率，缩短患者的住院时间[1]，利用钬激光结合MPCNL增加了结石的清除率，钬激光为脉冲式激光，能粉碎任何成分的结石，粉碎后的结石体积较气压弹道、超声、液电碎石小，容易排出，治疗肾结石的效果明显优于其他三种碎石方法[2]。尤其对于复杂肾结石，如肾鹿角状结石、多发结石、孤立肾及重复肾结石，以及小儿泌尿系统结石的处理，更能显示其优越性[3-5]。

传统的经皮肾造瘘结石碎石取石术（PCNL）常须扩张皮肾通道至26～28F，易出血，国内李逊等[6]在传统PCNL的基础上，以8/9.8F输尿管镜代替21F肾镜，只需扩张至16～18F，显著降低了术中大出血和肾实质撕脱的危险性，而且可以根据具体情况采用一期双通道碎石取石，增加结石清除率而不增加术中出血及手术并发症[7]。但也有学者认为，MPCNL空间狭小，可能会延长碎石时间，冲洗压力较高而伴发的冲洗液外渗、术后发热较PCNL增多[8-9]。本组5例术后出现发热，可能与冲洗液吸收、外渗导致菌血症有关。

建立理想的皮肾通道是MPCNL成功的关键。CT引导肾穿刺在国外被认为是安全快捷的定位方式[10]，国内多采用X线、B超等定位方式。X线定位具有定位准确、成像清晰，可以监视术中残余结石等优点，而且X线透视图像与术前静脉尿路造影片较接近，容易为术者辨认，可以直观地显示导丝、扩张器的全貌，但最大的不足就是对医生的累积放射损伤[11]。本组150例采用C臂X线定位，穿刺成功率为100%，取得较好效果。

总结本研究，笔者有如下体会：①术前行患侧输尿管逆行插管，对于肾积水不明显者，可自逆行插管注入生理盐水形成“人工肾积水”，便于穿刺成功；②选择PCNL穿刺点的原则是考虑被穿中肾盏能最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏的结石，最好选择在经肾脏背部的Brodet线“无血管区”穿刺进入后排肾盏，以下后组肾盏最为安全[12]；③扩张通道时，扩张器应由细到粗，每次扩张递增2F，要沿导丝方向直线缓慢扩进，并不断旋转，切不可暴力，扩张深度应掌握“宁浅勿深”的原则，以免穿透肾脏造成肾血管及邻近器官的损伤；④术中出血，一般经过冲洗就能改善，如果出血持续不能改善，影响视野，应该终止手术，置入造瘘管并夹闭2～24 h，5～7 d后行Ⅱ期手术；⑤保持视野清晰的情况下尽量避免高压灌注并尽量减少高压灌注持续的时间，以减少手术并发症的发生，获得平稳的临床恢复，对于更加安全地应用MPCNL技术治疗肾结石具有实际临床价值[13]；⑥对于输尿管上段结石，逆行输尿管镜碎石术时，结石易退回肾盂内而致碎石失败，MPCNL则可避免此情况，高小峰等[14-16]的研究表明MPCNL相对于逆行输尿管镜碎石术能显著提高嵌顿性输尿管上段结石的清除率，逆行输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石时，输尿管镜行进距离远，如遇输尿管扭曲明显或狭窄，则可能上镜困难而致手术失败或致输尿管穿孔、撕脱等并发症的发生，MPCNL可缩短手术路径及减少上述手术并发症的发生；⑦合并脓肾时，应先行造瘘引流，Ⅱ期手术处理结石，以免脓毒血症或感染性休克的发生；⑧小儿肾结石时更适宜采用此法，因小儿肾结石复发率高，开放手术易造成手术部位瘢痕以及肾盂输尿管狭窄，为再次肾结石手术增加了难度。

综上所述，MPCNL是处理肾脏输尿管上段结石较为理想、可靠且疗效确切的微创治疗方法，适宜在基层医院推广。

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（收稿日期：2011-11-10 本文编辑：卫 轲）