骨科手术后切口感染的调查分析及预防

[摘要] 目的 调查分析骨科非急诊手术患者切口感染的危险因素及预防措施。方法 自制骨科非急诊手术患者切口感染调查表,对骨科869例患者手术切口感染情况进行调查。 结果 术后切口感染率为1.61%(14/869);Ⅰ类切口感染率1.26%、Ⅱ类4.69%、Ⅲ类11.11%;其中浅表切口感染12例,深部软组织感染2例,无一例发生器官内感染;14例切口感染患者手术时间持续(2.64±1.50)h,感染多发生于术后6-14 d;患者术前伴随疾病,术前备皮、医务人员无菌操作不严格也是造成切口感染的危险因素。869例患者甲级愈合855例(98.39%)、乙级13例(1.50%)、丙级1例(0.12%)。结论 提高医生手术操作技术、严格无菌操作规程,合理采取备皮方法,加强洗手重要性认识等,是降低骨科非急诊手术患者切口感染的重要预防措施。

[关键词] 骨科手术;感染;危险因素;预防

[中图分类号] R68[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)07-025-03

骨科手术切口感染是医院感染监测的重点内容之一。为了解切口感染发生的危险因素,便于采取相应的预防措施,减轻患者身心痛苦和经济损失,我院于2005年12月-2006年11月对骨科869例非急诊手术患者进行了切口感染调查,结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

869例中,男682例,女187例,年龄14-83(37.50±17.30)岁。闭合性骨折252例,椎间盘突出237例,骨肿瘤124例,臀肌挛缩45例,股骨头坏死32例,其他骨科疾病179例。手术切口类型:Ⅰ类796例,Ⅱ类64例,Ⅲ类9例。入院后均予术前准备、常规备皮、择期手术。

1.2方法

1.2.1 调查方法:自制骨科非急诊手术患者切口感染调查表,内容包括入院诊断,术前备皮方法,切口类别,手术持续时间,切口感染部位(表浅、深部、器官),切口感染时间及愈合等级等。由医院感染科专职护士到病房查看病程记录单、体温单、医嘱单、检验单及特殊检查单等,同时重点查看患者伤口情况,并完成表格内容的填写。

1.2.2 判断标准:将切口分为Ⅰ类清洁切口(缝合的无菌切口)、Ⅱ类可能污染切口(手术时可能带有污染的缝合切口)和Ⅲ类污染切口(邻近感染区或组织直接暴露感染物的切口)。根据卫生部颁发的医院感染诊断标准[1],切口感染部位包括浅表手术切口感染(浅表切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物)、深部手术切口感染(切口深部软组织的感染)和器官感染(器官或腔隙的感染)。切口愈合分为甲级愈合(愈合优良)、乙级愈合(愈合处有炎症反应)和丙级愈合(切口化脓)[2]。

1.2.3 统计学方法:采用统计描述。

2结果

2.1切口感染发生情况及转归

869例中发生术后切口感染14例,感染率1.61%。Ⅰ类切口感染率1.26%(10/796),Ⅱ类4.69%(3/64),Ⅲ类11.11%(1/9)。浅表切口感染12例(85.71%),其中2例甲级愈合、10例乙级愈合;切口深部软组织感染2例(14.29%),其中1例乙级愈合、1例丙级愈合;无一例发生器官内感染。甲级愈合855例(98.39%)、乙级愈合13例(1.50%)、丙级愈合1例(0.12%)。

2.2手术持续时间及切口感染时间

14例切口感染患者手术时间持续1.00-4.50(2.64±1.50)h;3 d内无一例切口感染发生,-7 d 5例(35.71%),-14 d 7例(50.00%),>14 d 2例(14.29%)。

2.3术前备皮及术后换药洗手状况

14例切口感染患者术前均使用一次性刮刀备皮。术后切口换药主要由低年资医生及进修医生负责。随机抽查换药前后医务人员洗手情况:换药医生23人,其中包括进修和实习医生。换药前洗手10人(43.48%);换药后洗手23人(100.00%)。洗手后在工作服上擦手20人(86.96%),在公用毛巾上擦手3人(13.04)%;无一次性纸巾盒。

2.4切口感染与患者伴随疾病的关系

14例切口感染患者中,肿瘤4例(28.57%),高血压2例(14.29%),胃肠炎2例(14.29%),糖尿病1例(7.14%),结核1例(7.14%),共占感染总数的71.43%。

3讨论

3.1危险因素分析

本次调查显示,Ⅰ类切口感染率最低(1.26%)。由于Ⅰ类切口为清洁伤口,感染多为外源性[2],如有较高的技术和严格的管理,切口感染率则偏低。Ⅱ、Ⅲ类切口为清洁污染伤口,感染多为内源性[2],其机制较为复杂。这些充分说明骨科非急诊手术切口感染的发生是一个多环节综合因素的结果。

3.1.1 手术部位与切口感染:本次结果显示,14例切口感染患者中,浅表性切口感染12例,主要以陈旧性骨折及上下肢、跟腱、手腕部手术为主。其切口感染与手术暴露时间长、牵拉重、压迫边缘造成边缘坏死,使切口缘炎性浸润有关。另外,骨折后由于组织肿胀较重,皮肤缝合有张力,切口裂开也易发生感染。深部切口感染2例,其中股骨巨细胞瘤1例,感染可能与引流管拔出时间有关。上肢脓肿1例,与切口局部坏死、积血使局部皮肤血运不良,抵抗力低下,给细菌繁殖创造条件有关。

3.1.2 手术持续时间与切口感染:此次统计显示,手术时间持续2.50 h以上的切口感染11例,占78.57%。这是由于随着手术持续时间的延长,手术视野受手术室环境及手术人员身上携带的病原菌污染的机会增加,加之手术创面大、术中出血多及局部组织损伤严重,成为术中定植到创面的污染菌生长繁殖的培养皿[3]。因此,手术持续时间越长,切口感染的机会越大。

3.1.3 术前备皮与切口感染:14例手术患者术前均用一次性刮刀剃毛,备皮率100.00%。有研究表明,用剃刀备皮的患者手术切口感染率为5.60%,用脱毛剂备皮或不备皮患者手术切口感染率为0.60%,因显微镜下可观察到剃毛后皮肤被划伤,随之即成为细菌繁殖地,是增加手术切口感染的原因。

3.1.4 洗手与切口感染:本次抽查结果中,换药前洗手仅有10人(43.48%),其理由是因为工作忙和不便于洗手等,但根本原因是操作者对洗手的重要性认识不足。医务人员手上各种细菌的数量往往较其他人群多,手的微生物污染情况相当严重。护士为患者进行晨间护理,医生给患者查体、换药后,从其双手采样结果显示,带菌率为100.00%。医院感染通常是直接或间接由手传播,这一途径比经空气传播更具危险性。因此,换药前未洗手或未认真洗手也是造成切口感染的危险因素。

3.1.5 伴随疾病与切口感染:14例切口感染患者中除4例无伴随疾病外,其他都有不同类型的原发疾病,如肿瘤、糖尿病、结核、消化道疾病等,都是机体消耗严重,免疫力低下,抵抗力降低的易感人群。可直接影响切口的修复,增加手术切口感染率。

3.2预防措施

3.2.1 提高手术操作技术:对骨科手术要求规范,如止血应彻底,避免形成血肿;保护肌肉组织,避免组织切口牵拉损伤;缝合正确,避免残留死腔;深部引流,注意拔管时间;污染伤口应彻底清创,避免细菌繁殖等。对I类切口重点严格无菌操作,加强消毒灭菌工作的管理。此外,应提高手术者操作技巧,特别是加强年轻医生的操作技能培训,提高手术熟练程度,避免手术视野暴露过久,减少切口感染的发生。

3.2.2 加强术前预防:①患者术前必须沐浴,减少人体表皮上的留宿细菌。除特殊部位外,一般不提倡备皮,如需术前备皮,离手术时间越近越好。因国外有研究表明,手术前短时间内备皮较术前24 h备皮的感染率低(3.10%∶7.10%)。国内研究结果显示,剃毛组与不剃毛组切口感染率分别为7.80%、4.90%,不剃毛组切口感染率显著低于剃毛组。②围术期合理使用抗生素,是预防切口感染较好的一种方法,一般在麻醉同时加用有效抗生素。③对切口感染的易感人群,如糖尿病患者血糖高,切口处正好是细菌繁殖的场所,极易发生切口感染,因此应及时治疗原发疾病。对于肿瘤、结核、消化道疾病等由于营养状况不良、贫血、血浆蛋白低、免疫功能抑制,均需在手术前加强营养,可提供高蛋白、高热量物质,如有明显贫血者应少量多次输血。提高机体抗病能力,减少切口感染发生。

3.2.3 提高医务人员对洗手的认识:手是传播医院感染的媒介,也是引起切口感染的重要原因之一。洗手是阻断医务人员在操作中导致疾病传播的关键环节,也是最基本、最简便易行的手段。一般情况下,流动水、皂液洗手可将手部60.00%-90.00%微生物去除,如果结合刷洗,微生物的清除率可达90.00%-98.00%,此法虽然不能将手上全部暂住菌群除去,但可将细菌数量减少到感染剂量以下[4]。因此,医务人员在进行医疗操作、尤其是无菌操作前后必须洗手。医院应定期组织医务人员进行在职教育,提高对洗手的认识。实习、进修医生在此方面知识相对薄弱,思想上重视不够,应重点加强培训。医院感染科也应定期检查加强管理,使医务人员能自觉地重视洗手,避免因手的污染造成切口感染发生。同时提倡使用感应式水龙头洗手和一次性纸巾或消毒毛巾擦手。

3.2.4 合理使用抗生素:按抗生素的半衰期,定时定量应用抗生素。术前使用抗生素一般在手术前1-2h静脉给一组抗生素,生理盐水250ml加头孢曲松钠2g,使伤口周围组织有效浓度维持4-6h,有效控制了伤口的感染。

3.2.5开展手术医师切口感染的监测,能及时将切口感染反馈给每位主治医师,以了解自己手术质量的水平,认识到存在的问题,主动寻找感染发生的可能原因,及早改进手术操作技能和手术后医护处理的质量,以降低感染率。从而提高医疗服务水平,减轻患者的经济负担,同时也为医院带来经济效益和社会效益[5-9]。

参考文献:

[1] 卫生部医政司医院感染监控协调小组.医院感染诊断标准[S].2001,35.

[2] 李林涛,朱桂枝.骨科切口感染的原因及其预防[J].中医正骨,2000,12(2):47.

[3] 何瑾玢,李卿,江金燕.101例普外手术切口感染调查及分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(2):111.

[4] 尚少梅,郑修霞,王宜芝,等.医院感染与洗手[J].中华医院感染学杂志,2001,11(1):79.

[5] 医院感染诊断标准(试行).卫生部办公厅,2001,21-24.

[6] 张卫东,袁媛,范秋萍,等.手术切口医院感染危险因素暴露率长期趋势分析[J].医院感染学杂志,2005,15(10):113-115.

[7] 张卫东,范秋萍,张会芹,等.手术切口医院感染的分布与长期趋势[J].中华医院感染学杂志,2005,15(12):1349-1351.

[8] 赵明红.普外科切口感染目标性监测研究[J].中华医院感染学杂志,2004,14(5):519.

[9] 李莹,黄存林,朱小琴,等.1878例外科腹部手术切口感染调查[J].中华医院感染学杂志,2006,16(4):382-384.

(收稿日期2009-04-09)