癌症“大搜查”
作为一种慢性病，癌症并不会在一夜之间发生。这也正是其可怕之处：总是来得不知不觉，被发现时，已经无法控制。
这种情况在中国——这个世界第二大经济体、污染问题日渐突出、慢性病已成第一杀手的国家尤为显著。去年，有312万癌症病人被发现，因癌症死亡的人口高达270万，这个数字在过去30年里增长了80%。
如果癌症在“潜伏期”被发现，甚至提前被“预告”（就像美国影星朱莉·安吉丽娜所做的乳腺手术那样），人类对抗癌魔的惨淡历史将至少迎来一场小胜利。医学界的各种统计表明，早期发现癌症的患者，治愈率（5年存活率）可以达到七成。
如何为提前发现癌症创造更多机会？这是一个医学命题，更是一个公共卫生经济学的课题。实际上，从1980年代开始，中国已尝试定点开展癌症筛查——在特定地区筛选出特定癌病的高风险人群，然后进行筛查检验，力图实现早诊早治。
从今年开始，一项名为“城市癌症早诊早治”的公共医疗项目，即癌症早期筛查的试点铺开到全国9个省份。更具普及性的筛查开始考证这样一个课题：社会需要投入多少资源，用什么方法，才能显著提高癌症的早诊率，并让癌症高风险者提前收到警示信号？
九省大搜查
CDC人士形容，这一轮城市五癌筛查可称为“万人筛查”。
5月里，广州市越秀区珠光街的社区宣传栏被警惕癌症隐患的广告所占据，社区卫生所的传单也派发到了街道居民的寓所里，居民们可能随时接到街道干部的电话。在这个典型的、老龄化人口众多的社区，广州市的疾病预防与控制部门（CDC）联合当地街道，希望抽出大约750个五类癌症（肺癌、乳腺癌、大肠癌、上消化道癌、肝癌）的高危者，进行针对性的临床检查。
这种抽查工作在当地3750名40-49岁的户籍居民里展开，这些城市人绝大部分没有主动接受过癌症筛查。在中国的9个省份，该项目的开端是问卷调查，然后是电脑分析，接着是临床筛查，最终发现“潜伏”的癌症患者，并为之后的随访干预和卫生经济学研究积累数据。
广东省CDC慢性非传染性疾病预防控制所所长孟瑞林对《21CBR》记者说：“（居民们）可以选择集体坐车或自行到指定医院做检查，筛查是免费的。”
实际上，这种临床性质的癌症筛查，在妇科部门已有一定的年份。在西方国家，X射线筛查一度让乳腺癌的病死率以每年2% 的幅度持续下降，而宫颈癌也已被明确为目前世界上唯一可以通过提前筛查与干预，得以预防的癌种。
在中国的农村，这类筛查已有一定的历史。目前，乳腺癌和宫颈癌的“两癌”筛查已初步覆盖了中国31个省（区、市）的43个县，有20万名30岁至59岁的妇女被纳入筛查圈，截至去年这些筛查发现了1386例早期宫颈癌及癌前病变病人。
另外，在广西扶绥、广东四会、江苏启东、浙江海宁、山西襄垣、江西靖安、山东肥城、辽宁庄河等特定的、单一癌种高发地区，在近10年里已经建立了十几个“癌症早诊早治”基地。
如今，在广州、北京和深圳等大城市，癌症筛查第一次大面积铺开，并覆盖了威胁中国人的5种最主要癌症。根据2011年的肿瘤登记年报，“五癌”占据了中国城市癌症高发的前五位，占所有新发癌症病例的六成以上。
CDC人士形容，这一轮城市五癌筛查可称为“万人筛查”。譬如，作为本轮筛查试点九省之一的广东，选出了广州、深圳、佛山、中山和东莞等5个城市，每个城市覆盖大约1万名被筛查居民（40岁到65岁），在问卷调查后圈出大概1000名高危者进行临床筛查。
这种比例目标并非凭空而来。CDC人士坦言，大约十分之一的高危比例，是过去筛查积累下来的经验。在临床上，一些筛查方法已被国内外的临床实践所证明，譬如EB病毒抗体检测之于鼻咽癌，AFP检测之于肝癌，粪便潜血（FOBT）检测之于大肠癌的早期发现，等等。
动员之难
居民们的态度直接影响着筛查的普及。对医院来说，癌症筛查也吃力不讨好。
陈焕中，52岁，居住在广州市珠光街，是癌症筛查的目标对象之一。“我知道，空气污染会增加肺癌，吃牛肉太多有可能有肠癌。”在社区卫生所的门外，这个犹豫着是否参加筛查的退休工人对《21CBR》记者说，“不过谁能保证哪种癌症不在身体里生出来？”
在过去既有的癌症筛查项目里，特定癌病的高发率是定点的最主要依据，譬如广东四会的鼻咽癌，或者江苏启东的肝癌。根据中山市肿瘤研究所流行病学室主任魏矿荣在今年年初的介绍，在广东的四会等地区，由于“鼻咽癌高发”已成为当地居民的共识，相应的鼻咽癌早期筛查也相对容易推行。
如今，5种中国最常见的癌症都纳入了筛查范围，公共卫生界人士形容，这意味着资源的投入比过去的定点筛查有了大幅增加。“过去是一种癌，或者妇科的两癌筛查，现在是五种癌症同时筛查，这对于筛查机构来说是一个新挑战。”孟瑞林说。
居民们的态度直接影响着筛查的普及。对于社区动员人员来说，“只说前面早期发现的癌症治愈率高），不说后面临床筛查时的技术程序）”已成为动员工作的共识。除了派传单、打电话，在北京和广州等地，媒体还被邀请参与到对癌症早筛的报道中去。
不过，媒体的介入有时偶尔也会制造不必要的恐慌。在南方，一个曾被广泛报道癌症登记工作领先全国的地级市，当地官员对关于癌症筛查的访问讳莫如深。“人们会想，既然这个地方被报道了癌症筛查，那它是不是癌症泛滥区？”当地一名癌症流行病学专家说，“地方领导害怕负面影响，有的居民也害怕参加了筛查会被非议。”
为了避免负面的心理影响，问卷调查工作人员甚至不能阐释问题的意义，以免遇到不诚实的回答。这份《防癌风险评估问卷》涵盖了各种问题，包括是否经历过离婚重大精神创伤，或者通常吃多少大蒜这样的选项；有的问题看起来则非常简单，譬如“一般在大城市生活就可认定为存在空气污染”，或者只要有直系亲属病史便可进入高危之列。
广州等被纳入筛查范围的城市公共卫生部门建立了一条“绿色通道”：肿瘤科医生们接受疾控部门组织的培训，从技术和临床上熟悉五癌筛查的方法，然后在周末加班，接待集体来筛查的人群。
之所以选择周末，是希望减少因不愿意排队而流失的被筛查者；让特定的医生们加班，则显示了基层癌症筛查力量的薄弱。北京市肿瘤防治研究所的徐光炜认为，癌症筛查及早诊早治工作的技术要求不低，而且涉及内镜、细胞学、病理学及外科等医疗部门的合作，单凭县级医疗卫生机构很难高质量地完成。
对于承担临床筛查任务的医院来说，癌症筛查通常是吃力不讨好的工作。除了加班，医院还必须派出具备癌症筛查技术和经验的医疗人力。“专家们过去接触的多是已成型的肿瘤，”一位不愿透露实名被采访的医生坦言，“他们周末的业务更多是开刀、会诊、讲学，谁会有精力、有兴趣做这样不见回报的事情？”
未知的预算
卫生部在全国9省安排了约4000万元的癌症早诊早治经费。
对于医生们来说，癌症筛查更是一项行政任务，而非业务。“国家投入的癌症筛查，支出价格肯定不能按市场价格来算；对于医院，下拨的经费不多，却额外增加了很多临床检查业务，他们也不容易。”孟瑞林说。
这次卫生部在全国9省安排了约4000万元的癌症早诊早治经费。知情人士表示，这种投入并不能满足9省各自10万人的问卷调查，以及每省1万名高危者的临床筛查任务。癌症筛查还需要从地方疾控部门到基层医院“层层贴钱”。
据介绍，中国癌症筛查过去之所以先在农村地区进行，也有成本投入限制的考虑，因为无论社区动员还是检查费用，农村地区的筛查成本都比一线大城市要低。本轮城市筛查，除了检查成本较高，还投入了类似螺旋CT这样的检查价格较高的项目，把预期的临床筛查成本进一步推高。
在有条件的城市，比如上海和东莞，已经试图把大肠癌的筛查常态化。不过，癌症筛查需投入多少，至今仍是未知数。这次五癌筛查项目的目标，一方面是希望通过9省项目，来见证五种癌症的早诊率是否因为筛查而得到提高。另一方面，就是引入公共卫生经济学的指标，研究分析国家在卫生领域的投入与回报。
投入限制，令一些在发达国家已有一定发展，或者价格较高的检查手段未被引入本轮五癌筛查的技术方案。在最常见的几种癌症中，宫颈癌、乳腺癌、胃癌等都是可以早期发现的。
2011年9月，中国妇幼保健协会和GE医疗合作设立了“建立中国乳腺癌三级防治体系项目”， 2012年首先在广东省启动试点，希望逐步建立起覆盖全国的乳腺筛查网络，为实现乳腺癌的及早防治提供更多机会。
GE医疗集团大中华区总裁兼首席执行官段小缨对《21CBR》记者表示，GE主要作为技术推动者参与其中。而要真正实现从治疗为主转为预防为主的医疗模式，也需要探讨技术方案的经济可行性以及寻求相关体制的突破。
实际上，癌症筛查已成为大医院和商业机构的新业务。在上海，类似PECT这样的癌症筛查，商业检测收费超过万元。在癌症风险分析领域，基于基因方法的医疗项目，在国外风行多年之后，近一两年在北京、广州和深圳等城市开始试水，收费从数千元到10万元不等。
“商业医疗检测主要面对有经济能力的消费者，可以根据自己的经济实力来选择更多癌症筛查的方式。”广州金域基因检测公司的分子病理诊断室主任赵薇薇说，国家公共投入的癌症筛查针对高发的五类癌症，而商业公司则在检测和筛查技术发展成熟的乳腺癌、宫颈癌等领域介入更多。
现在，在发达国家，很多医疗结构都致力于开发价格低廉、应用简单的癌症筛查技术。在英国，已经有新的检查技术，以血液或唾液为媒介检测乳腺癌和前列腺癌，成本大约不超过30英镑。
原国际药物经济学与结果研究协会主席Lieven Annemans教授对记者表示，发达国家也存在筛查资源浪费的现象。有调查显示，约30%的CT癌筛是不必要的。在记者的访问中，参与过基层癌症筛查的人士大多认为，中国公共免费癌症筛查得以普及的基础，是要寻找一个成本合理，并适合大部分地区医疗条件和经济能力的筛查方法。（本刊记者邱月烨对本文亦有贡献）