分子检测在乳腺癌辅助化疗中的应用*

摘要 目的：分析根据分子检测技术选择的化疗药物的毒副反应及有效性。方法：选择246例乳腺癌术后患者分为检测组150例和常规组96例。检测组采用分子预测法对常用化疗药物进行分子检测，并根据结果选择敏感性高及毒副作用低的药物进行化疗；常规组采用常规化疗。结果：TEC方案化疗的粒细胞减少以及呕吐发生率在检测组明显低于常规组（P＜0.05），CEF-T /EC-T(H)方案化疗的粒细胞减少发生率在检测组明显低于常规组（P＜0.05）。结论：根据分子检测选择的化疗方案的毒副反应明显低于常规化疗，但药物敏感性是否带来有效性的提高而产生生存获益，尚需更长时间的随访。

关键词 乳腺癌分子检测毒副反应敏感性化疗

中图分类号：R737.9文献标识码：A文章编号：1006-1533（2014）12-0010-04

Application of molecular detection in adjuvant chemotherapy

for patients with breast cancer

HAN Jing, DING Hanzhi, QUAN Hong, YAN Weiguo.

（Department of Breast Surgery, Shanghai East Hospital, School of Medicine, Tongji University, Shanghai 200120, China）

ABSTRACT Objective: To analyze the toxicity and effecacy of chemotherapy based on molecular detection techniques. Methods: Two hundred and forty-six patients with breast cancer were eolled in the study and divided into a study group (n=150) and a control group(n=96). Molecular detection for selection of chemotherapy drugs was carried out. The patients in the study group were treated with high sensitivity and low toxicity chemotherapy drugs based on molecular detection results. Meanwhile , patients in the control group were treated with conventional chemotherapy. Results: For patients with TEC chemotherapy, both neutropenia and vomiting were significantly lower in the study group than in the control group（P<0.05）. For patients with CEF-T /EC-T(H) chemotherapy, neutropenia was also significantly lower in the study group than in the control group（P<0.05）.Conclusion: The toxicity ofchemotherapy based on molecular detection was significantly lower in the study group than in the control group. However, long follow-up is needed to determine whether the sensitivity of chemotherapy drugs will improve therapeutic effect or survival benefit.

KEY WORDSbreast cancer; molecular detection; toxicity; sensitivity; chemotherapy.

目前，规范化的综合治疗方案已经明显提高了乳腺癌患者的生存率[1],但由于肿瘤在分子水平具有高度的异质性，患者的预后及对治疗的反应差异很大，若采用不合适的药物治疗，会导致治疗效果差、成本增加、治疗时间延迟和毒副反应大，造成巨大的经济和社会损失。为了提高化疗敏感性和有效性，减轻毒副反应， 通过分子检测指导化疗日益受到重视。我科采用分子检测技术选择化疗药物，分析其对临床指导乳腺癌辅助性化疗的意义。

材料与方法

病例资料

2012年3月—2014年3月，需辅助化疗患者246例，均为早～中期浸润性乳腺癌。根据患者意愿将患者为分子检测组150例，年龄33～71岁，中位年龄49.3岁，随访时间1～25个月，中位随访时间13.6个月；常规经验化疗（常规组）96例，年龄37～70岁，中位年龄50.4岁。随访时间1～24个月，中位随访时间12.9个月。

方法

单核苷酸多态性(SNP)检测

SNP指在基因组水平上由单个核苷酸变异所引起的DNA序列多态性。本研究采用PCR测序技术，检测乳腺癌标本中的CYP2B6*6、CYP2C9、GSTP1（I105V）、DPYD*2A及CYP3A4*4的多态性水平，判断肿瘤对于不同化疗药物的敏感性和毒副反应。

O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）免疫组化检测

MGMT是烷化剂耐药相关的重要指标。本研究通过MGMT免疫组化技术，检测标本中ERCC1、TOPO IIA、TS及Tubulinβ Ⅲ的表达水平，分析肿瘤对于不同化疗药物的敏感性和毒副反应。

判定标准：ERCC1以片中的内皮细胞作为参照，强度为2。肿瘤细胞核染色强度分为0、1+、2+、3+，肿瘤细胞染色比例为0%计0；1%～9%计0.1；10%～49%计0.5；≥50%计1。最后得分为两者相乘。<1判为低表达，≥1判为高表达。TS核和胞质染色强度分为0、1+、2+、3+，0和1+为低表达；2+和3+为高表达。β-TubulinⅢ以组织中内皮细胞和神经细胞为内对照，判为2。无着色为0，弱着色为1，强着色为2。根据胞质着色强度和肿瘤细胞阳性比例打分：∑（1+着色强度）× 阳性肿瘤细胞百分数，范围为100～300。分数＞150为高表达，＜150为低表达。

统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件，采用χ2检验（总数＞40）、Fisher精确检验（总数＜40）对结果进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。因CEF组、TC组患者总数及不良反应总数均较少，3级以上严重不良反应例数极少，故仅对不良反应总数进行统计学分析。

结果

化疗方案

检测组150例患者的化疗方案根据分子检测结果制订，尽量选择敏感性强而毒副反应小的药物；常规组96例根据常规用药制订方案（表1）。

化疗后毒副反应（表2）

随访

两组随访过程中，检测组有1例化疗后1年出现远处转移，常规组有2例，两组均无死亡病例。

讨论

化疗目前仍然是乳腺癌术后最重要的辅助治疗手段，适用于乳腺癌的化疗药物有几十种，通常我们都采用经验用药制定化疗方案，经常会出现某些药物对某些患者作用较差或毒副反应较大的情况，由此 “个体化”治疗应运而生。以往采用的肿瘤组织的体外药敏检测，受到组织取材、培养方法、有关人员的主观因素、实验试剂的稳定性等因素影响，不同实验室的研究结果差异较大，临床符合率不高。目前的基因芯片技术，可针对不同个体，检测出不同化疗药物的疗效预测分子，从而指导特异性药物选择。目前常用的化疗药物有蒽环类、紫杉醇类、多西紫杉醇类、铂类、环磷酰胺类、氟尿嘧啶类等。

蒽环类是目前最常用的乳腺癌化疗药物，是多基因、多环节、多途径参与的过程，涉及多种基因表达的变化。谷胱甘肽S 转移酶（GSTs) 属人类Ⅱ相结合反应代谢酶家族，是细胞抗损伤、抗癌变的重要防卫系统，也是许多药物或其代谢物体内解毒的主要途径。肿瘤细胞可通过表达GSTs 保护自身不受化疗药物的攻击，从而引发耐药。GSTP1是GST的亚型，具有多态性，其105密码子A>G突变导致氨基酸改变，使GST对化疗药物的解毒能力下降，细胞内药物量增加，疗效较好，但毒副反应较强[2-3]。

TOPO是调节细胞增殖的重要细胞核酶类，与基因表达和DNA复制相关，其中TOPO‖A是蒽环类的主要作用靶点。TOP2A基因扩增预示肿瘤对含蒽环类的化疗方案较敏感，而TOP2A基因缺失则与化疗耐药相关[4]。特别是在早期乳腺癌患者中，TOP2A的扩增与无瘤生存期及总生存期显著相关；而在局部晚期和有远处转移的乳腺癌患者中，TOP2A过表达或扩增也与肿瘤对蒽环类的敏感性有一定相关性[5]。

细胞内β微管蛋白Ⅲ表达与作用微管类化疗药物的敏感性显著相关[6]。TubulinβⅢ高表达提示对紫杉醇类药物耐药，而低表达则对紫杉醇类药物敏感。可作为选择紫杉醇类药物辅助化疗的分子标志物[7-8]。

核苷酸切除修复交叉互补（ERCC1）基因是核苷酸损伤修复（NER）基因，NER是细胞内最重要的修复方式，ERCC1在NER途径中发挥重要作用，影响肿瘤细胞对铂类药物的敏感性。

CYP酶（也称细胞色素氧化酶P450）是一组结构和功能相关的超家族基因编码的同工酶。CYP2B6是环磷酰胺代谢过程中主要的CYP450酶，80%的环磷酰胺活化过程由CYP2B6介导，环磷酰胺被CYP2B6活化为4-羟基环磷酰胺，4-羟基环磷酰胺转化为同分异构体醛磷酰胺成为抗癌物质。CYP2B6*6等位基因携带者肝脏中CYP2B6蛋白活性升高[9]，导致环磷酰胺向4-羟基环磷酰胺转化率增加[10]，引起毒副反应。CYP3A4*4多态性使CYP3A4酶活性降低。CYP3A4催化多西紫杉醇的代谢解毒反应。CYP3A4*4多态性与多西紫杉醇的毒副反应相关[11]。

胸苷酸合成酶（TS）参与DNA的合成，催化脱氧尿苷酸转化为脱氧胸苷酸。5-Fu主要通过抑制TS而发挥抗肿瘤作用。TS低表达患者的生存期显著长于高表达患者[12]。因而DPYD*2A多态性和TS的表达可以指导5-Fu的使用。

在本研究中，我们对比两组化疗后粒细胞减少和呕吐，可见TEC方案中，检测组粒细胞减少和呕吐均明显低于常规组（P＜0.05）。CEF-T/EC-T(H)序贯方案中，检测组粒细胞减少亦明显低于常规组（P＜0.05）。显然，根据分子检测结果选择毒副作用小的药物进行治疗，患者的毒副反应较轻。而对于药物的敏感性是否会产生不同的有效性，即选择敏感性高的药物是否会产生更好的OS和PFS，由于目前随访时间较短，还需长期观察证实。

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（收稿日期：2014-05-07）*基金项目：卫生部医药卫生科技发展研究中心分子诊断技术在乳腺癌个体化治疗中的应用研究[W2012FZ042]

**作者简介：韩晶，副主任医师，副教授，擅长乳腺良性肿瘤的微创手术、乳腺癌根治手术和保乳手术、乳房再造手术、乳房整形手术、乳腺癌的化疗和内分泌治疗以及乳房超声诊断