上腹痛、寒战、发热伴黄疸１例临床分析

[关键词] 腹痛；寒战；发热；临床分析

[中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-160-01

1病例资料

患者，男性，55岁，因上腹痛、寒战、发热、黄疸半月急诊入院。该患者有20多年的饮酒史，近6年来相似症状反复发作，曾在外院和我院多次住院治疗，经反复B超和CT检查，先后诊断为“胆囊炎，胆道结石，慢性胰腺炎”等，并曾怀疑胰腺癌，均采取观察、支持治疗。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压11/9 kPa。发育正常，营养中等，全身皮肤、巩膜重度黄染，腹平坦，肌紧张，中上腹部有明显压痛，右上腹部可触及一囊性肿块，随呼吸上下移动，肝肋下未扪及，移动性浊音（+），肠鸣音存在，其他无特殊。

实验室检查：红细胞3.0×1012/L，血红蛋白98.60 g/L，白细胞20×109/L，中性粒细胞占0.94，淋巴细胞占0.06；总胆红素232 μmol/L，直接胆红素115 μmol/L，碱性磷酸酶300 U/L，尿素氮2.18 mmol/L，肝酐92 μmol/L，血糖10 mmol/L，血淀粉酶115 U/L，清蛋白28 g/L，球蛋白40 g/L，A/G倒置。B超检查胆囊肿大，肝内外胆管扩张，胰头肿大，未见占位病变，胰周未见液性暗区。CT检查：肝内胆管明显扩张，肝实质内可见散在圆形低密度影，直径为0.5 cm，胆囊增大，内容均匀，胆总管扩张达2.0 cm，胰腺头部呈不规则肿大，轮廓欠规则，边缘模糊，胰实质内密度不均匀，并可见多发点状高密度钙化影，诊断为慢性胰腺炎，肝外胆道梗阻，急性肝脓肿。

手术结果：患者入院后经术前准备，于入院后18 h施行剖腹探查。术中见腹腔内有少量淡黄色腹腔积液，肝脏明显淤胆，胆囊肿大（15 cm×8 cm×8 cm），胆总管扩张（2 cm），穿刺为混浊白色胆汁。切开胆总管探查，发现左右肝管均通畅，胆总管下端狭窄，未发现结石。胰腺明显肿大，表面高低不平，与周围组织致密粘连，边界不清。术中行胆囊切除和胆总管切开探查、T管引流。术后1周患者体温、脉率和呼吸均恢复正常，黄疸亦逐渐消退。术后患者仍有上腹部不适、糖尿和消化不良的症状，1年后再次行剖腹探查、胆总管十二指吻合，术后症状完全消失。

最后诊断：①慢性胰腺炎；②胆总管下端狭窄，阻塞性黄疸；③急性化脓性胆管炎。

2讨论

反复发作的慢性胰腺炎多由酒精中毒引起，其发病率高达75%，而由酒精引起的急性胰腺炎仅占5.5%。主要表现为腹痛、胰腺钙化、胰腺内、外分泌功能障碍。本例患者有20余年的饮酒史，近6年来反复发作上腹痛同时患有糖尿病和消化不良，结合CT，超声多次检查发现胰腺有不规则肿大、纤维化、胰腺钙化和胰腺性囊肿形成等病变，符合慢性胰腺炎的诊断。

在解剖学上，胰腺与胆管间有极密切的关系。文献记载，慢性胰腺炎患者约有2/3胆总管下端是穿过胰头实质后进入十二指肠内。胰腺炎发作时，由于胰腺充血水肿对胆总管的压迫和炎性浸润可引起一过性或短暂的黄疸，待炎症消退后，黄疸即消失。随着胰腺炎的反复发作，胆管壁周围纤维化和胆管壁的增厚而产生狭窄，或由胰腺头部肿大压迫胆总管下端，临床上将出现持续的黄疸。这种情况易与胰头癌和壶腹部癌相混淆。但慢性胰腺炎引起的黄疸，多为痛性黄疸可能为胆管高压引起。采用经皮肝穿刺造影或内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)，可进一步加以鉴别。慢性胰腺炎引起的胆管狭窄，通常为一较长约3～5 cm逐渐变细的鼠尾状狭窄或呈“屈膝”征，胰头癌和壶腹部癌引起的胆管狭窄多不规则或呈横断状[1]。ERCP对慢性胰腺炎的诊断更有突出的优点，因慢性胰腺炎患者常伴有胰管的病变，通过造影可明确胰管狭窄或扩张，有助于诊断。此例为反复发作腹痛、黄疸，且病史长达6年，所以符合慢性胰腺炎引起的梗阻性黄疸和化脓性胆管炎。

值得重视的是，胆源性胰腺炎与本病的临床表现很相似，临床上易造成混淆。事实上二者有完全不同的病因和病理，治疗方法和预后也不完全相同。由胆道梗阻和感染引起的急性胆源性胰腺炎，经解除胆道梗阻后症状多迅速消失，甚少复发，预后较好；而慢性胰腺炎由于胰腺有广泛的病变，单独引流胆道往往不能有效地解除症状和阻止其复发，需同时手术治疗胰腺基础病变。因此二者不能混为一谈，造成治疗上的错误。

过去肝脓肿多发生于化脓性阑尾炎[2]。近十几年来随着抗生素广泛应用于临床，本病已很少见，而胆道感染已替代门静脉炎成为继发性肝脓肿的主要原因。近年来随着胆道疾患发病率的增高，肝脓肿的发病率也随之增高，尤易发生于有反复胆道感染、梗阻和多次胆道手术的患者。本病的特点为脓肿呈多发性，与门静脉感染引起的单发性脓肿有明显的区别。发病时有剧烈腹痛、寒战、高热与黄疸，延误治疗可以引起一系列的并发症，死亡率可高达60%～100%。

本病例术前诊断为梗阻性黄疸并胆道感染，手术时虽发现胆管有梗阻但梗阻原因不明，术后CT检查和胆道造影才肯定本病为慢性胰腺炎所致胆道狭窄所引起。

胰腺与胆管间有极密切的关系，慢性胰腺炎可引起许多胆道并发症，如胆汁淤积、胆管炎、胆管梗阻、胆管狭窄、Oddi括约肌痉挛和纤维化、假性囊肿、内瘘和肝脓肿等。慢性胰腺炎病程长，多反复，病变多样，若及时处理则可避免和减少胆道并发症的发生。

[参考文献]

[1]石桂荣.慢性胰腺炎误诊胰头癌1例[J].中国冶金工业医学杂志,2005，22(4):491.

[2]王春友.慢性胰腺炎治疗中外科干预的决择[J].临床外科杂志,2007,15(12):812-814.

(收稿日期：2008-02-02)