经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石

【摘要】 目的 分析肝内胆管结石应用经皮经肝胆道镜（PTCS）硬镜碎石术治疗的疗效。方法 50例肝内胆管结石患者， 采用随机数字表法分为研究组和对照组， 每组25例。对照组患者采用常规手术治疗， 研究组患者采用PTCS硬镜碎石术治疗。比较两组患者的手术情况及术后恢复情况。结果 研究组患者手术时间（47.4±12.3）min、术中出血量（73.7±16.7）ml、切口长度（0.7±0.1）cm均明显优于对照组的（117.6±15.9）min、（124.5±21.6）ml、（10.3±1.2）cm， 差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组患者并发症发生率为4%， 显著低于对照组的24%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均随访6个月， 随访期间均无一例病情复发。术前， 两组患者天冬氨酸转氨酶（AST）及谷氨酸转氨酶（ALT）水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月， 两组患者AST及ALT水平均较治疗前明显降低， 且研究组明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 PTCS硬镜碎石术具有创伤小、安全性高、患者恢复快等优势， 值得临床推广。

【关键词】 肝内胆管结石；电子胆道镜；疗效；康复

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.027

肝内胆管结石指的是左右肝管汇合以上部位胆管发生的结石， 具有治疗困难、易复发的特点， 严重还可引起化脓性胆管炎等病症， 给患者造成了极大的痛苦。临床治疗肝内胆管结石以取出结石、去除病灶、通畅引流、矫正狭窄为原则[1]。以往外科手术治疗往往创伤较大， 还易形成腹腔粘连等并发症， 加之患者常合并门静脉高压、肝硬化等并发症， 对手术的耐受程度降低， 给治疗增加了难度。经皮经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholan-gioscopy PTCS）技术引入临床以来， 在治疗肝内外胆管结石方面， 取得了良好的疗效， 尤其是治疗复杂性结石疗效更为显著。为进一步探讨PTCS治疗肝内胆管结石的效果， 本次研究选取了50例肝内胆管结石患者， 其中25例患者采用PTCS硬镜碎石术治疗， 取得了良好效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年4月～2018年4月本院收治的50例肝内胆管结石患者作为研究对象， 采用随机数字表法分为研究组和对照组， 每组25例。对照组患者中男16例， 女9例；年龄47～65岁， 平均年龄（54.62±4.64）岁；平均结石直径（4.17±0.36）mm；其中左肝管19例、右肝管6例。研究组患者中男17例， 女8例；年龄45～66岁， 平均年龄（55.37±3.59）岁；平均结石直径（4.26±0.41）mm；其中左肝管21例、右肝管4例。两组患者性别、年龄、结石直径等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均经CT/磁共振成像（MRI）等影像学检查确诊并于术中诊断确认；均符合所行取石手术适应证且无相关禁忌证；均对研究知情同意， 并且均在知情同意书上签字确认。排除肝肾功能障碍的患者；合并恶性肿瘤以及严重内科疾病的患者， 胆管远端扩张>5 mm或合并严重胆管狭窄的患者。

1. 2 方法 对照组患者采用常规手术治疗， 即采取胆总管切开取石术， 其后行胃肠吻合术或T管引流术[2]。

研究组患者采用PTCS硬镜碎石术治疗， 方法如下：患者经全身麻醉后， 于右侧肋间隙或剑突下入路穿刺， 实施B超定位后， 在其引导下将穿刺针置入胆管内， 充分扩张胆管， 并将鞘管置入以支撑胆管， 采用硬质电子胆道镜自鞘管进入胆管， 并将结石取出， 对肝内外胆管加以反复冲洗， 直至无残余结石且胆管内泥沙样结石冲洗干净为止， 将16F胆管造瘘管于取石后经鞘管置入， 以充分引流， 将引流管缝合并加以固定。

两组患者术后均常规卧床及禁食， 期间予以抗生素等对症支持治疗， 两组患者术后均需注意每日观察胆汁引流情况， 确保引流通畅， 予以B超或经引流管胆道造影检查， 如未见残留结石， 则可拔管出院。

1. 3 观察指标 比较两组患者手术情况（手术时间、术中出血量、切口长度）、并发症发生情况。两组患者均于术后6个月行B超检查， 观察结石是否复发；两组患者均于术前及术后6个月检测肝功能， 比较两组患者AST、ALT水平。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术相关指标比较 研究组患者手术时间、术中出血量、切口长度均明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较 研究组患者中1例发生腹腔感染， 并发症发生率为4%；对照组患者中3例切口感染， 3例胆汁漏， 并发症发生率为24%；研究组患者并发症发生率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 两组患者随访期间复发情况及肝功能比较 两组患者均随访6个月， 随访期间均无一例病情复发。术前， 两组患者AST及ALT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月， 两组患者AST及ALT水平均较治疗前明显降低， 且研究组明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肝内胆管结石因治疗后残留结石率及复发率均处于较高水平， 导致治疗困难， 以往治疗的方法包括T管引流、胃肠吻合、肝叶切除、胆总管切开取石术等， 此类手术创伤大， 患者康复较慢[3]。随着医学的不断进步， 电子胆道镜引入肝内胆管检查中， 在电子胆道镜直视下， 可观察结石周围病变情况， 且能辨别胆管结石质地、胆管扩张或狭窄情况， 可在检查中直接对可疑部位取病理活检， 为手术治疗提供了依据[4]。PTCS取石指的是改良后的经皮经肝穿刺胆管引流及PTCS结合， 入路后经肝脏刺入肝内胆管， 经扩张后置入鞘管， 用胆道镜即可直接观察肝内胆管结石或病变， 术中经超声及C型臂造影透视引导下治疗， 手术创伤小， 術后恢复快， 避免了腹部手术可能引发的肠粘连等并发症， 操作可反复进行， 增加了结石取净率， 尤其适合复发性肝内胆管结石及手术耐受差的患者[5-8]。本次研究中结果显示：研究组患者手术时间（47.4±12.3）min、术中出血量（73.7±16.7）ml、切口长度（0.7±0.1）cm均明显优于对照组的（117.6±15.9）min、（124.5±21.6）ml、（10.3±1.2）cm， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

研究组患者并发症发生率为4%， 显著低于对照组的24%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均随访6个月， 随访期间均无一例病情复发。术后6个月， 两组患者AST及ALT水平均较治疗前明显降低， 且研究组明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明采用PTCS治疗的研究组患者手术时间明显缩短， 术中出血量减少， 切口小， 并发症发生率低， 且术后6个月随访ALT、AST指标水平低于实施常规治疗的患者， 提示PTCS手术恢复肝胆生理功能效果更佳， 且达到了微创治疗效果。

综上所述， PTCS硬镜碎石术具有创伤小、安全性高、恢复快等优势， 值得临床推广， 但该技术应用过程中需多个科室协作手术， 操作较为复杂， 具有一定技术含量， 因此临床还需不断加大该手术技术培训力度， 以进一步提高疗效。

参考文献

[1]王平， 陈小伍. 经皮肝穿刺一期硬镜碎石术在治疗肝胆管结石的应用. 中国普通外科杂志， 2014， 23（8）：1063-1066.

[2]方驰华， 刘文瑛， 范应方， 等. 三维可视化技术指导经硬镜靶向碎石治疗肝胆管结石. 中华外科杂志， 2014， 52（2）：117-121.

[3]郑明康， 高华国， 肖功亮. 硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例临床分析. 中国医药导报， 2015， 12（14）：107-110.

[4]褚延魁， 王胜智， 刘育蕾， 等. 伴肝硬化胆囊结石（息肉）腹腔镜保胆取石术的疗效评价. 中国普通外科杂志， 2014， 23（8）：1129-1131.

[5]黄海仪， 马瑞红， 乔铁， 等. 硬镜保胆取石术对胆囊结石患者胆囊壁厚度的作用分析. 中国现代医学杂志， 2015， 25（23）：95-98.

[6]蒋小峰， 张大伟， 卢海武， 等. 经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石194例临床疗效分析. 中国实用外科杂志， 2017， 37（8）：896-899.

[7]吴桂林， 刘兴木， 何超， 等. 经皮肝胆道硬镜碎石术治疗肝内胆管结石68例临床分析. 岭南现代临床外科， 2017， 17（5）：520-522.

[8]杨国春， 陈洪刚， 刘其飞， 等. 经皮经肝胆道镜取石術治疗肝内胆管结石的有效性及安全性分析. 中国普外基础与临床杂志， 2017（8）：987-991.

[收稿日期：2018-10-26]