三镜联合治疗胆总管结石78例临床观察

摘要：目的 观察、探索腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合微创治疗胆总管结石的适应症、手术时机及优势等临床价值。方法 78例患者手术均取得成功。其中69例患者首次手术利用十二指肠镜行逆行胰胆管造影联合取石网篮取石、十二指肠镜行内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD），1w后再次手术腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic cholccyatcctomy，LC），留置鼻胆管4～7d；9例患者首次手术内镜下取石失败，手术中行ENBD，鼻胆管引流术。再次手术利用腹腔镜直视下切除胆囊，再行胆总管切开，胆道镜直视取石网篮取石，术后留置鼻胆管4～7d。结果 78例患者胆总管均未留置“T”管引流，再次手术后7d行鼻胆管造影，均无明显结石，胆道通畅，次日予以拔出鼻胆管，出院。所有患者无胆瘘、胆道感染、出血等并发症，4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。结论 微创治疗胆囊及肝外胆管结石是目前治疗、研究的主打方向，“三镜”联合微创技术具有创伤小、并发症少、恢复快、诊断率高、残石率低、成功率高等优势，但具有操作难度大、技术要求高等难点。因此，在熟练掌握传统开腹胆道手术技能及腹腔镜、内镜技术基础上，“三镜”联合微创治疗胆总管结石是完全可行的。

关键词：腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；胆总管结石

1846年10月16日美国波士顿麻省总医院完成首例在乙醚下实施无痛手术宣告外科手术告别了野蛮外科的时代，亦是微创外科开始的标志。微创外科已经成为现今外科世界的主流。我国1991年成功完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC），标志着Langenbuch的外科时代一去不复返。时至今日，95%胆囊切除可行LC，75%的胆管结石可以经过内镜取出[1]。但胆总管结石往往合并有胆囊结石，很难通过单一或两镜联合取出，为进一步探索胆道微创治疗，我院自2012年1月～2015年9月完成“三镜”联合治疗胆总管结石患者78例，现归纳、总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 入组病例78例，男性48例，女性30例，年龄35～74岁，平均年龄47岁。临床诊断：慢性结石性胆囊炎，胆总管结石。全组78例患者手术前行B超和上腹部核磁及胆道水成像均提示：胆囊结石合并慢性结石性胆囊炎，胆总管结石，胆囊壁厚度0.5cm～0.7cm，胆总管直径在0.9cm～1.3cm，结石大小不等。78例均伴有皮肤巩膜黄染及胆红素、转氨酶升高。

1.2方法 患者入院行常规术前检查，无明显手术禁忌症。择期行ERCP加ENBD。患者十二指肠镜插管成功，寻找到十二指肠乳头。在十二指肠镜可视的情况下，将造影导管置入十二指肠乳头。用1%稀释的泛影普安行胆道造影。通过放射影视了解胆道结石具体情况。在放射影视的监视下沿造影导管置入导丝至胆总管内，退出造影导管，置入取石网篮取石，必要时行十二指肠乳头切开术（EST），取石完毕沿导丝逆行置入鼻胆管、引出体外，固定，引流。本组取石失败9例患者均为结石嵌顿，行EST加ENBD术。3～7d黄疸明显消褪，各项实验室化验指标正常或基本正常，可行LC或LC加LCBDE手术。ERCP取石失败患者应尽早行LC加LCBDE手术，本组9例均在第2d手术。建立气腹，入腹，探查腹腔，切除胆囊，胆囊床电凝止血。ERCP取石失败患者切除胆囊后充分游离胆总管，于胆囊管与胆总管汇合处下方经探及鼻胆管或穿刺抽吸胆汁证实胆总管位置，沿纵轴锐性切开胆总管。置入胆道镜切口，自上而下探查胆总管，取石网篮取石（如有较大结石和不规则结石存在，可行胆道取石钳胆道镜直视下碎石，取石）。行LCBDE患者取石结束后，经胆道镜证实无结石残留，胆总管内有鼻胆管患者行5-0可吸收带针缝线一期连续缝合，经鼻胆管注入生理盐水，胆道持续加压，未及明显缝合口外溢。取出标本，放出腹腔气体，关闭切口。

2 结果

本组78例患者手术均顺利完成，行LCBDE患者胆总管均一期缝合，均未出现胆瘘、胆道出血、反流性胃炎、腹泻等并发症，4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。所有患者实施ERCP加ENBD，术后当天腹部疼痛明显缓解，术后4～6d，实验室各项指标均恢复正常或基本接近正常，达到了很好的减黄、减压效果。2例患者出现小结石残留，因为鼻胆管的存在，经二次十二指肠镜取石顺利取出。经治疗78例患者出院均无体外引流管，各项功能指标均正常，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。所有患者出院随诊半年均未出现胆道狭窄及胆道结石复发，无明显消化道不良症状。

3 讨论

胆囊结石及胆总管结石是普通外科常见病，其成石的原因仍不明[2]。腹腔镜行胆囊切除术已成为切除胆囊的金标准[3]，传统的胆囊结石及胆总管结石采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，具有创伤性大、恢复慢、住院时间长、危重患者耐受性差、“T”管长期引流等不足，促使如何能实现治疗微创化，成为一个梦想。

1975年川井和永井首先实施ERCP加ENBD获得成功。此方法将胆道结石的诊断和治疗有机、合理的结合在一起，为下一步治疗奠定基础。术中十二指肠镜逆行鼻胆管造影可直观、清晰的明确胆道直径、结石大小、形状，有无胆道畸形、肿瘤等情况，为进一步诊断、治疗奠定真实、可靠影像学资料。十二指肠镜行内镜下鼻胆管引流术将鼻胆管经鼻引流至体外，可起到有效胆汁引流、胆道减压。同时，可完成胆管灌洗、注药、造影，完成引流胆汁的细菌培养及药敏试验，为进一步抗炎治疗奠定实验室理论基础。1974年德国医师ClaSSen和日本医师Kawai最先报导了EST术[4]。有报道其成功率已达到90%以上[5]。具有创伤小、可重复性，低死亡率，恢复快等优点，但其并发症发生率为10%左右[6]。胆总管因受取石网篮、结石大小等情况的影响，往往无法取出结石。EST术可提高胆总管结石取出率，术后联合ENBD术可有效缓解因EST术出现十二指肠乳头处水肿，影响胆汁引流，加重胆道高压，增加诱发胰腺炎等并发症的发病几率。本组患者中只有4例患者ERCP术后出现一过性轻度胰腺炎。鼻胆管的置入为进一步手术时术中探寻肝外胆管提供了较为准确的标记，亦为鼻胆管在总胆管探查、取石术中代替T管，实现一期缝合奠定了基础[7]。但此法亦具有咽喉部不适；胆道逆行感染，诱发或加重胆管炎；诱发胰腺炎可能；鼻胆管脱出、堵塞可能；内环境紊乱；加重进一步手术治疗麻醉插管的难度及气管插管坠出的几率等不足。

我院利用鼻胆管的支撑，在胆道镜直视下行胆总管结石取石技术，大大扩展了LCBDE的适应症。术后腹壁切口基本观察不到，患者及其家属容易接受；创伤小，手术较为安全、可靠，术后疼痛轻，腹腔粘连轻；成功率高，本组病例无术后残留，如有残留结石，因为鼻胆管留置，可经内镜行再次取石术。

目前能否一期缝合，仍处于争论中[8，9]。本组所有病例在完成LC加LCBDE后均实现胆总管的一期缝合，因术前成功完成鼻胆管体外引流，于胆总管内起到替代“T”支撑作用，有效缓解胆总管压力。鼻胆管在术后一般5～7d造影后拔出。无一例患者发生胆瘘。

4 结论

胆总管结石一直以来被广大医疗工作者认为是微创外科的禁地。我院经过三镜联合技术使得微创治疗胆总管结石变得可行性。三镜联合治疗方式具有创伤小、恢复快、并发症少、诊断率高、残石率低、成功率高等优势，同时具备胆道一期缝合、院外无体外引流管等特点。有较高的使用价值，表现出传统手术无可替代的优势。三镜联合治疗胆总管结石在治疗过程中同样具有不可回避的不足。其技术要求高，器械操作要求熟练，器械依赖性强，故要实施此手术术者须经正规、反复、多次实践才能实现。同样，此手术仍需要强硬技术的麻醉及临床医护管理团队。只有这样才能体现三镜联合真正微创治疗。三镜联合即利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用可最大限度地发挥各自的技术优势，取长补短，避免了单一的十二指肠镜、腹腔镜或胆道镜治疗方式的不足。

参考文献：

[1]黄志强.微创肿瘤外科学初议[J].中华腔镜外科杂志，2013，6（1）.

[2]Traverso LW.Carl Langenbuch and the first cholecystectomy[J].Am J Surg，1976，132（1）：81-82.

[3]Visser BC，Parks RW，Garden OJ.Open choleecystectomy in the Iaparoendoscopic era[J].Am J Surg，2008，195（1）：108-114.

[4]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopicsphineterotomy of the ampulla of vater[J].Gastrointest Endose，1974，20：148-150.

[5]李兆申，许国铭.E R C P基本技术与临床应用[M].山东：科学技术出版社，2001：99.

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[7]丁宪群，张建，陈英.ERCP、EST在LC术前的应用价值[J].贵州医药，2002，26（6）：533-534.

[8]YIN S N，MA H，LlQL，et al.Primary duct closure after Laparoseopic commonbile duct exploration：aretrospetive study of 302 case[J].Laparoendosco Endosurgy，2001，6（4）：205-207.

[9]索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管切开取石后胆压变化[J].中国微创外科杂志，2006，6（1）：21-22.编辑/倪冰冰