有下腹部手术史的妇科腹腔镜手术132例分析
【摘 要】目的：探讨有下腹部手术史的患者行妇科腹腔镜手术的可行性。方法：对132例有下腹部手术史的妇科腹腔镜手术患者的临床资料作回顾性分析。结论：只要重视病例选择，术中操作，有下腹部手术史患者行腹腔镜手术也是安全有效的。
【关键词】下腹部手术史；腹腔镜手术；
【文章编号】004-7484（2014）04-2617-01
目前腹腔镜手术技术不断成熟，设备的逐步进步，妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有下腹部手术史的患者亦可以行腹腔镜手术，有腹部手术史的患者行传统开腹手术因腹壁瘢痕层次不清、膀胱与腹壁粘连、大网膜及子宫与腹壁粘连等导致进腹难、慢，关腹慢，易发生感染、血肿、延迟愈合和切口疝等并发症，腹腔镜手术可以明显减少以上并发症。为探讨有下腹部手术史患者行妇科腹腔镜手术的安全性及应用价值，我院对2009年9月至2013年10月间收治的有腹部手术史的118名患者选用腹腔镜手术，获得较满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2009年9月至2013年10月间收治的有腹部手术史的患者132例，前次手术包括开腹阑尾切除术、肠切除术、输卵管切除术、剖宫产术、卵巢囊肿剔除术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等，距上次手术时间1～30年。患者年龄18～65岁，平均40.12岁。术前确诊子宫肌瘤41例，输卵管妊娠29例，黄体破裂3例，子宫内膜异位症20例，卵巢良性肿瘤26例，输卵管囊肿/积水5例，盆腔包裹性积液3例，子宫内膜良性病变5例，宫颈原位癌10例。
1.2 手术方法
术前常规检查及心脏彩超、肺功能、肿瘤系列等。有合并症者请相关科室协助治疗。腹腔镜组均采用全麻，头低臀高位或（和）截石位，脐轮上（下）缘切开1.0cm。穿刺针（Veress针）进入腹腔有落空感后，建立气腹，气腹压10～13mmHg，1.0cm Trocar穿刺进腹，检查腹腔粘连情况及下一步手术的可行性。选择合适部位入1～2个套管，以分离粘连，显露盆腔病灶，切口下方膜状粘连，连单双极电凝或超声刀靠近腹壁边凝边剪与之粘连的大网膜组织，分离时注意血管走行，肠管粘连分离时，小心钳夹肠系膜，用钝性分离后直视下钳夹组织，以免盲目电凝误伤肠管，注意器械与管壁的间距，避免电传导损伤。对于致密粘连处，先分周围疏松组织后向中心位置分离。若不影响手术视野和操作，非手术区粘连可不处理。子宫壁、附件与反折腹膜及腹壁有粘连者，可在膀胱子宫反折腹膜瘢痕下方打开腹膜，紧贴子宫分离，创面双极电凝止血，其他盆腔内膜状、带状及条索状粘连或电凝后剪开或直接剪开。术中均用大量0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔，盆腔内留置几丁糖防止再粘连。手术方式有腹腔镜下（次全）子宫切除或辅助下经阴道全子宫切除术、卵巢囊肿剥除术，子宫肌瘤切除术、输卵管切除术、输卵管开窗取肧术、附件切除术、盆腔粘连分离术、输卵管整形术。
2 结果
132例患者中130例成功完成腹腔镜下手术，腹腔镜下成功率98.5%。1例重度子宫内膜异位症因术中冰冻病理回报为卵巢子宫内膜样癌中转开腹，1例子宫肌瘤合并盆腔子宫内膜异位症，盆腔粘连较重、肌瘤大且要求保留子宫中转开腹，膀胱粘膜挫伤一例，术后留置尿管5天，其中腹壁血管及后腹膜血管穿刺损伤发生率均为0，术中及术后均未发现肠管、输尿管损伤情况。130例手术时间25～130min，腹部各穿刺孔均甲级愈合，术后5-7d出院。2例中转开腹的患者术后均放置腹腔引流管，子宫肌瘤患者术后2～3d后拔管，术后8d出院，卵巢癌患者术后10余天出院。腹腔镜肛门排气时间、术后住院时间均明显缩短，术中出血量明显减少。
3 讨论
本文结果显示，有下腹部手术史的患者行腹腔镜手术，只要掌握手术技巧，重视围术期监护，仍是安全有效的。我们认为应注意以下几点：
3.1 术前准备
常规完善化验检查，阴道准备，肠道准备，老年患者常合并其他内外科疾病，手术前要重视合并症的诊治，高血压、糖尿病、心脏病及甲状腺疾病是老年妇女围术期主要的并存疾病。术前有效地控制血压、调整血糖是重要环节；重视心电图、动态心电图测定；合并糖尿病者术前控制空腹血糖在6-9mmol/L间，对老年及呼吸道疾病患者术前行动脉血气分析、肺功能检查，及时发现和预防呼吸衰竭。术前超声检查可诊断有开腹手术史者脐孔及腹部切口下有无粘连，对行腹腔镜手术具有指导意义。
3.2 手术技巧
3.2.1 穿刺孔位置的选择 大多数开腹手术后腹腔粘连部位在原切口下方，只要气腹穿刺点远离原切口3cm以上，大多数可避开粘连部位 。置人Trocar，充气后避免损伤肠管。第一操作孔完成后，在腹腔镜下选择无粘连处作第2、3穿刺孔，多选择在反麦氏点，粘连较少见，一般均可顺利穿刺。
3.2.2 术中并发症的预防及处理 分离粘连的主要并发症是出血和脏器损伤，结合手术范围及术者水平，谨慎分离粘连，避免出血量大，损伤周围组织，以及发生再粘连。
腹部手术史往往造成盆腔不同程度粘连，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有腹部手术史者亦列入了腹腔镜手术适应证的范围。下腹部手术史可致大网膜或小肠粘连至腹壁瘢痕或原手术瘢痕，使盆腹腔正常解剖位置改变，手术空间缩小，从而增加了由于进镜和粘连分离困难而中转开腹的机会，特别是粘于同一手术部位，粘连致密，分离粘连容易出现分离困难、出血多、损伤重要脏器等严重并发症。因此，对于有下腹部手术史患者行腹腔镜手术前要仔细查体，充分估计手术区的粘连程度，周密设计手术方案，认真评估腹腔镜手术难度[1]。本组132例手术中，除2例因粘连严重及术中冰冻回报为恶性肿瘤而中转开腹外，余均顺利完成，成功率98.5%，无术后并发症发生，且术后恢复快，明显缩短了住院时间。因此认为腹腔镜手术对于有下腹部手术史的妇科患者同样安全、可行。术前评估预测腹腔镜手术难易，选择适应证以减少中转率。从腹腔镜中转开腹原因分析，盆腔粘连是中转开腹首要原因，粘连可使盆腔解剖改变，手术器官暴露困难，粘连分解过程容易引起损伤[2]。因此，对有盆腔手术史、盆腔脓肿、子宫内膜异位症患者，术前应做好充分估计，与家属、患者充分沟通，做好开腹手术准备。但术中对盆腹腔粘连的处理依赖于手术者正确的判断及娴熟的腹腔镜手术操作技能。术中应根据实际探查情况决定手术方式，不能一味盲目地追求腹腔镜手术的完成率。对于影响操作的大网膜及肠管粘连，可用单极钳、钩、剪、超声刀等器械分离，对疏松的膜状粘连，在制造张力下分离比较容易；对于大网膜上较粗血管可凝断止血；对于无血管区的粘连最好采用锐性分离，若肠管与周围组织粘连，有条件的采用超声刀，如用单极钳分离，必须辨清解剖位置，切不可强行钝性分离，粗暴地分离粘连是造成肠壁断裂的原因之一，若肠管与腹壁粘连应用剪刀压向腹膜锐性分离[3]，本组均以上述方法顺利完成手术。总之，腹腔镜手术具有创伤小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，随着经验的积累及手术技巧的提高，有腹部手术史者已不再是腹腔镜手术的禁忌证。术者熟练掌握手术操作技巧，不要勉强做自己能力所不及的手术，以避免发生严重手术副损伤。
3.3 术后处理注意事项
监测生命体征、血氧饱和度等，避免高碳酸血症，给予低流量吸氧、止痛镇静治疗。术后禁食6h后进流质，尽早活动，预防术后肠粘连；术后需注意水、电解质平衡；选择对肝肾毒性小的抗生素；抗生素时间不能使用太长，容易引起菌群失调，手术时间长的患者术后胃肠功能恢复慢，可能与CO2气体刺激相关，控制血糖水平；用药控制合并症等。
参考文献：
[1]刘嘉林，余小舫，鲍世韵，等.有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值fJ].中华消化内镜杂志，2006，23（1）：l9-22.
[2]RAFII A，CAMATTE S，LELIEVRE L，et a1.Previous1 abdominal surgery and closed entry for gynaecologicallaparoscopy：a prospective study[J].BJOG，2005，112（1）：100—102.
[3]罗正琴，姚爱香.下腹部手术史妇科急腹症腹腔镜治疗41例临床观察[J].中国内镜杂志，2006，11（3）：310—316.