扑朔迷离的消化道小肠出血

消化道出血在日常生活中比较常见。自从开展胃肠镜检查以来，大多数消化道出血的原因得以查明并得到及时处理，患者、医者、家属皆满意。然而始终有10%左右的出血不能及时查清原因，患者痛苦，家属犯难，医生头痛。下面是我们近年来确诊病人中的一例，对类似患者和医者也许会有帮助。

王某，女性，45岁，农民，反复黑粪二年。黑粪如柏油样，持续3～5天自行消失，数日至月余后又出现。不反酸，无腹痛，不伴呕吐，无发热、腹泻，无明显消瘦，食欲尚可。查体时除发现重度贫血外，无任何异常。曾在数家教学医院先后做胃镜检查5次，肠镜3次，B超6次，其中半数以上检查由教授操作，且在黑粪当时检查。诊断为慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、出血原因不明。

出血原因到底何在呢?我们可以将全部胃肠道看成一条连通的管子，膨大的部分就是胃。这条管子全长约7～8米，胃镜和肠镜所能看到的长度共2.5米，即食管—胃—十二指肠球部和直肠—结肠—盲肠范围内；还有5米(约70%)的肠管它们是看不到的，这一部分就是远端十二指肠—空肠—回肠区域。如果这个范围内的病变出血，胃镜辖区在其上当然看不见什么，肠镜辖区在其下，也只能看到一些从上面流下来的血而已!于是我们为王某作了腹腔动脉血管造影，结果在空肠上段不但有造影剂浓聚于一局限区，且可见造影剂外溢征像。3日后行剖腹探查术，在空肠上段发现鸽卵大之肿瘤仍在出血，切下肿瘤病理报告为平滑肌瘤。术后10天出院，整个花费只有以往的1/15。一年后随访，贫血消失，劳动能力恢复，再未出现黑便。

小肠虽长，但抵抗有害因素的防御机能很强，得病的机会相对较少。但另一方面，小肠蜿蜒曲折，相互重叠，肠腔狭小，常使一般诊断方法无能为力。即便是电子小肠镜，深入程度也有限。幸好小肠出血只占到全部消化道出血的5%，然而这却是困难的5%!

以上病例告诉了我们小肠出血的特点，也就是说，有以下情况应考虑小肠出血：

1.不论是持续的或是间断出现黑粪(柏油样)或隐血试验呈强阳性者。

2.正在黑便(或隐血强阳性)时作过胃镜与肠镜检查，操作者有较丰富的内镜检查经验，不会漏诊，却未查到出血的原因(病变)。

3.B超、全消化道(或仅限于小肠)气钡造影有可疑发现或无异常。

4.出现贫血而无其它原因可解释，或出现腹痛(位在脐周)，肠梗阻，原因不明者。

进一步诊断小肠出血的方法有：

1.核素显像：用同位素锝99把红细胞打上“标记”，然后注入体内，在（掮——照像机上连续拍照，出血处可发现该处同位素浓聚，据以推测出血部位。本法无创伤，易被患者接受，适用于慢性反复出血或急性中等量出血，而慢性渗血时勿漏诊。

2.腹腔血管造影：用特制导管插入可能出血部位的血管，然后注入造影剂，在何处血管枝有造影剂外溢(X光片上显示)，可初步判断出血部位与性质，并能查清有无转移病灶。方法有一定创伤性。适用于中等或大量出血病例。

3.有腹痛、肠梗阻者，可行小肠气钡造影，能发现病变部位及初步定性。要求检查者有较丰富的经验，对病人无创伤。

至于小肠出血的原因，根据国内专家报告以肿瘤为多，其次为血管畸形或炎症(憩室炎、克隆病等)，大都要靠手术后标本由病理科医生拍板定案!