胎膜粘连文档（完整文档）

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　一、病例特点 1、患者※姓名※，※性别※，※年龄※，因产后 9 天，彩超提示宫腔积液及絮状回声 5 小时于※入院时间※入院。

　2、患者自诉既往月经规律，末次月经 2019 年 06 月 25 日。于 2020 年 03 月 31日 01 时 24 分在我院正常分娩出一女性活婴，重 3600g，阿氏评分 9 分，羊水清，胎盘娩出完整，胎膜粘连，宫颈阴道无裂伤，会阴Ⅰ度裂伤，予薇乔内缝数针，无需拆线，产程进展顺利，产中产后出血不多，（住院号 337788），住院 2 天出院，出院交代其 1 周后复查彩超，故来院复查彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性暗区，范围约 55x19mm，故门诊拟“胎膜粘连"收治入院。病程期间，患者无畏寒发热，阴道出血少，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。

　3、既往体健，孕产。

　4、体格检查：T：※体温※℃，P：※脉搏※次/分，R：※呼吸※次/分，BP：※收缩压※/※舒张压※mmHg，患者神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房无红肿硬结，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道见暗红色血液流出，量少，宫颈产后改变，子宫复旧好，无压痛及反跳痛，双侧附件未触及明显异常。

　5、辅助检查：※入院日期※本院彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性暗区，范围约 55x19mm。

　6、实验室检查：※入院日期※本院血常规：。血凝五项：。

　二、拟诊讨论 初步诊断：胎膜粘连。

　诊断依据：

　1、因※主诉※入院。

　2、查体：腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道见暗红色血液流出，量少，宫颈产后改变，子宫复旧好，无压痛及反跳痛，双侧附件未触及明显异常。

　3、辅助检查：※入院日期※本院彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性暗区，范围约 55x19mm。

　4、实验室检查：※入院日期※本院血常规：。血凝五项：。

　鉴别诊断：

　1、子宫复旧不良：1、支持点：也可表现为产褥期，阴道出血；不支持点：彩超提示子宫复旧好可鉴别。

　2、软产道裂伤：1、支持点：也可表现为查体可见软产道明显出血点；不支持点：查体及彩超检查可鉴别。

　三、诊疗计划：

　1、二级护理、普食； 2、完善血常规、尿常规、大便常规等检查。

　3、予以预防感染、缩宫治疗； 4、择期在超声引导下行清宫术。

　 ※经治医师※ 202 --

　※当前时间※

　主治医师查房记录

　 主治医师今日查房:鉴别诊断：1、子宫复旧不良：1、支持点：也可表现为产褥期，阴道出血；不支持点：彩超提示子宫复旧好可鉴别。2、软产道裂伤：

　1、支持点：也可表现为查体可见软产道明显出血点；不支持点：查体及彩超检查可鉴别。治疗上予以二级护理、普食；完善血常规、尿常规、大便常规等检查。予以预防感染、缩宫治疗；择期在超声引导下行清宫术。

　 /※经治医师※ 202 --

　※当前时间※

　黄秀英副主任医师查房记录

　 黄秀英副主任医师今日查房：患者目前情况良好，予以预防感染，后日在彩超引导下行清宫术，告知患者及其家属，患者及其家属表示同意及理解。密切监测患者病情变化。

　 /※经治医师※ 202--

　※当前时间※

　吴芳芳住院医师今日查房：患者一般情况可，阴道出血少，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.6℃，P：98 次/分，R：20 次/分，BP：118/76mmHg，患者神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房无红肿硬结，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。未行内诊。继续予以目前治疗。明日予以行清宫术。

　※经治医师※ 202--

　 ※当前时间※

　 主治医师查房记录

　 主治医师今日查房：患者一般情况可，阴道出血少，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T：36.2℃，P：98 次/分，R：20 次/分，BP：110/76mmHg，患者神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房无红肿硬结，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。未行内诊。继续予以目前治疗。今日下午予以行清宫术。

　 /※经治医师※ 202--

　※当前时间※

　 超声引导下清宫术后记录

　因※主诉※入院。产后复查彩超彩超示：宫腔内探及絮状回声及液性暗区，范围约 55x19mm。告知患者及其家属风险，签名为证。现在超声引导下清宫术，排空膀胱,取膀胱截石位，建立静脉通道，内诊子宫前位增大，活动，碘伏常规消毒外阴、阴道、宫颈，扩阴器暴露宫颈，予宫颈钳固定宫颈，探宫腔深10cm，术中予卵圆钳钳夹，取出胎盘组织 50g,以刮匙顺序刮宫腔，感粗糙感，取出组织 已送病理，术中出血少，术后探宫腔 8.5cm,手术顺利，安返病房。术后缩宫素、卡孕栓促进子宫收缩。术后注意阴道出血及宫缩情况。

　 ※经治医师※ 202--

　 ※当前时间※

　 主治医师查房记录

　 主治医师今日查房：患者一般情况好，大小便正常，阴道流血少，体格检查：体温：36.4℃脉搏：80 次/分，呼吸：20 次/分，血压：120/80mmHg,神志清楚，心肺正常，腹软，子宫复旧良好，肠鸣音正常，阴道少许流血。患者要求今日出院，予以出院。嘱:1、腹痛及阴道出血多随诊；2、禁性生活盆浴 1

　月；3、半月后回院复查 B 超；4、出院带药：鲜益母草软胶囊，3 粒/次，口服,一天三次；新生化片：4 片/次，口服，一天三次；5、不适随诊。

　 /※经治医师※