附件2：区政协二届五次会议个人防疫情况申报表

下面是小编为大家整理的附件2：区政协二届五次会议个人防疫情况申报表,供大家参考。

　

　附件 2：

　区政协二届五次会议个人防疫情况申报表

　姓 名

　性别

　年龄

　身份证号

　手机号码

　工作单位

　会前旅居史健康史及接触史情况 是否有 28 天内国外旅居史 是 否 是否有 28 天内港、台旅居史 是 否 是否有 28 天内高风险地区旅居史 是 否 是否有 28 天内中风险地区旅居史 是 否 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是 否 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 是 否 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 是 否 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 是 否 密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史 是 否 是否从事冷冻、冷藏肉、禽、水产品的交易、销售、搬运、运输、加工等工作 是 否 本人自 14 天内健康状况：发热  乏力  咽痛  咳嗽  腹泻  其他需要说明的情况：

　本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

　 承诺人：

　日期：

　年

　 月

　 日