白银市DIP支付方式改革三年行动实施方案

下面是小编为大家整理的白银市DIP支付方式改革三年行动实施方案,供大家参考。

　

　白银市 DIP 支付方式改革三年行动 实

　施

　方

　案 为深入贯彻落实《中共白银市委白银市人民政府关于印发白银市深化医疗保障制度改革实施方案的通知》（市委发〔2021〕7 号）精神，加快建立更加管用高效的医保支付机制，按照《甘肃省医疗保障局关于印发甘肃省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（甘医保发〔2021〕126 号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

　一、总体目标 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神，坚持以人民健康为中心，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，提高医保基金使用效率，切实保障广大参保人员权益，推动全市医保事业高质量发展。2022 年，全面启动DIP 支付方式改革工作；2024 年底，DIP 支付方式覆盖全市所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖；2025 年，建立全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

　二、工作任务 按照“一年启动、两年扩面、三年深化”的思路，抓好四个方面的具体改革任务：

　（一）实现三个全覆盖 1.医疗机构全覆盖。自 2022 年起，全面启动市域内各级定点医疗机构（含民营医院）DIP 付费改革，2024 年底实现开展住院服务的定点医疗机构全覆盖。其中，2022 年底前进度不低于 40%，2023年底前不低于70%，2024年底达到 100%。

　2.病种全覆盖。2022 年底前实现开展付费改革定点医疗机构病种覆盖比例不低于 70%，2023 年底前不低于 80%，2024年底前实现 DIP 付费病种全覆盖（原则上达到 90%）。

　3.医保基金全覆盖。2022 年底前实现 DIP 医保基金支出达 到市域内住院医保基金支出的 30%，2023 年底前不低于50%，2024 年底前达到 70%。

　（二）加强四项基础建设 1.加强专业能力建设。依托省级 DIP 试点城市定西市先行先试优势，建立白银市与定西市干中学、学中干的良性互动

　与结对帮扶机制。完善交叉评估交流与集中调研机制，全市每年组织 1-2 次全市范围的交叉调研评估活动。分级开展定点医疗机构业务骨干培训，组建全市 DIP 付费改革专家库，培养相对固定、讲解能力强的师资人员，每年组织开展全市DIP 相关技术培训不少于 2 次；组建全市技术骨干团队，常态化组织人员对县区和医疗机构开展调研指导，每年在全市范围组织相关培训不少于 2 次，深入县区巡回培训不少于 1次。

　2.加强信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台中的DIP 功能模块（基础版），按照国家 DIP 相关信息系统标准和规范要求，结合全市实际，统一接收下发国家标准分组规范，实现 DIP 分组方案的配置、支付算法的提供、病组(病种)、权重(分值)和系数的管理以及监测评估等功能。要充分利用省集中 DIP 分组付费系统模块功能,完成分组方案配置、付费标准测算、政策制定、月结年清、审核考核、监管评价等业务流程。

　3.加强标准规范建设。严格执行国家 DIP 付费改革技术标准、分组方案和经办流程规范，落实 DIP 付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，完善定点医疗机构服务协议内容，强化协议管

　理，明确定点医疗机构在 DIP 付费中违约行为的具体处理办法。

　4.加强示范点建设。积极组织各县区、各相关部门、各定点医疗机构赴国家级、省级 DIP 改革示范城市及示范医院进行观摩学习和研讨交流。动员医疗机构开展示范医院建设，组织示范医院申报、评选、宣传等工作，充分发挥典型示范、辐射带动作用，引领改革向纵深发展。

　（三）完善四个工作机制 1.完善核心要素管理与调整机制。突出核心要素，建立完善的病种、分值、系数管理和动态调整机制。加强病种管理，以国家分组为基础，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近我市实际，更有利于开展病种费用结构分析；加强病种分值管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，提高医疗服务资源和医保基金使用效能。

　2.健全绩效管理与运行监测机制。要基于 DIP 付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，加强医保基金使用效率效果评价考核，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，发挥医保支付“牛鼻子”作用，不断提高医保基金使用

　绩效。各级医保经办机构和定点医疗机构要按照 DIP 付费国家医保经办管理规程要求，抓好 DIP 付费日常监测，加强大数据分析，优化工作流程，建立完善全流程管用高效的监测体系。

　3.形成多方参与的评价与争议处理机制。要结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、分值和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

　4.建立相关改革的协同推进机制。医保部门要完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式。协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性和系统性。在 DIP 政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

　（四）协同推进四个到位

　1.编码管理到位。全面推进标准化建设是医保部门的重大战略任务，也是 DIP 付费改革的重要支撑。要在前期我市推动国家 15 项医保信息业务编码全面落地的基础上，按照国家在贯码和支付方式改革中的新要求，确保医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码及时落地应用，使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

　2.信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输 DIP 付费所需信息是支付工作开展的基础。医保部门要指导、督促医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实 DIP 付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

　3.病案质控到位。病案管理是 DIP 分组的核心。卫生健康部门、医保部门要引导定点医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。要支持和配合定点医疗机构开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

　4.医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目是引导医疗机构将当前粗放式、规模扩张式的运营模式向

　更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变。要充分发挥 DIP 支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等方面的优势，引导推动定点医疗机构健全内部运行机制，注重内部成本控制以及医疗服务技术价值，提高医疗机构精细化管理水平。

　三、实施步骤 （一）前期准备阶段(2022 年 2 月至 2022 年 6 月) 1.成立领导小组。由市政府分管领导任组长,市政府副秘书长、市医保局、市卫生健康委、市财政局主要负责人任副组长,医疗保障、卫生健康、财政、人社、市场监管和县区政府分管领导为成员,统筹推进 DIP 支付方式改革工作。领导小组下设办公室,承担领导小组日常工作,由市医保局分管副局长兼任主任。

　2.建立协同机制。医保支付方式改革在市政府领导下，医疗保障、卫生健康、财政、医疗机构等相关部门、单位建立定期联席会议制度，每季度召开改革协调推进会议，明确责任分工，加强部门间协商沟通，强化工作协同，形成工作合力。市医保局牵头改革工作，负责 DIP 支付方式改革的组织实施；市卫健委负责病案质量专项督查，督促定点医疗机构协同推进编码管理、信息 传输、病案质控和内部运营机

　制四到位；市财政局、医保局及医保经办机构加强医保基金预算监督管理；各级医疗机构服从大局、主动作为，全力推进本单位改革工作。

　3.组建骨干团队。组建由医保、临床、病案(编码)、质控、 信息、财务、药学、耗材等人员组成的 DIP 支付方式改革技术骨干团队,负责参加医保部门组织的调研、分析和论证,常态化对定点医疗机构开展调研指导。

　4.引入第三方团队。通过政府购买服务方式，确定第三方技术支持公司，负责具体实施 DIP 相关技术、数据测算、系统建设、DIP 数据监测与分析、临床医学支持等工作。

　5.组织学习培训。根据改革需要和实施进度，采取线上培训、集中培训、巡回培训、工作座谈、外出考察等形式，组织开展 DIP 基本理论、数据采集与质量控制、DIP 目录体系、病种分值与点值计算、协议管理与审核结算、DIP 监管等系列培训。

　6.数据采集质控。制定数据采集、整理、传输、储存、核查、映射、清洗、使用等规则，开展医保结算清单、医保费用明细表等数据的分析与质量控制工作，强化数据治理能力建设。在此基础上，形成一套本地化、可执行的 DIP 目录库和病种分值测算及确认等工作。

　7.完善信息系统。定点医疗机构按照 DIP 业务数据接口标准 做好 HIS 系统升级改造工作，按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至医保信息系统 8.强化协议管理。将 DIP 支付方式改革纳入定点医疗机构协议管理范围,在现有服务协议的基础上,增加定点医疗机构建立 DIP 工作专班、组织内部培训、数据报送和质控、“四个到位”等条款内容,督促定点医疗机构同步推进改革。

　（二）模拟运行阶段(2022 年 7 月至 2022 年 11 月) 在本阶段,仍按原有的付费方式进行支付和结算。

　1.开展运行分析。从数据上传率、病案质控通过率、病案与结算关联率、超时上传病案率、病案业务质控合格率、病案错误问题、不合格病例明细数据、入组病例明细、入组率、未入组病例明细和模拟支付结果等方面开展数据运行分析，针对模拟运行情况举行通报解读会，督促定点医疗机构客观、及时、准确、完整上传信息，并持续优化医保结算清单质量。

　2.审核校验数据。通过分析比对，对数据完整性、合理性和规范性进行审核，定点医疗机构 15 项医保信息业务编码落地使用率达到 100%、医保结算清单及时上传率和一次性质

　控通过率达到 100%、病案数据质量入组率在 2022 年、2023年和 2024 年分别达到 70%、90%和 100%。

　3.完善目录体系。利用 DIP 模拟运行与现行付费方式进行比较，验证和完善 DIP 分组、分值、点值和系数等的合理性、科学性，实现由现有的付费方式平稳过渡到 DIP 付费方式。

　4.评估改革成效。定期对定点医疗机构数据入组后的分布进行分析，监测数据采集质量。对分组后病种的平均成本与历史数据对比分析，监测 DIP 付费初步预期成效。按医疗机构级别、病种等特征进行对比性分析，持续完善 DIP 付费体系。

　5.推动医院改革。提升医疗技术水平、资源利用效率，增进成本控制能力，促进科室发展，增加相应培训和协作，建立与 DIP 支付改革相一致的绩效管理办法。

　6.完善配套制度。根据模拟运行数据，收集各级医疗机构反馈问题，完善医保基金总额预算管理办法、经办规程、结算办法、协议管理规程、考核管理办法、监督管理办法、数据质控管理办法，建立多方参与的评价与争议处理机制等相关配套制度。

　（三）实际付费阶段(2022 年 12 月至 2024 年 12 月)

　2022 年 12 月,根据模拟运行评估结果,所有二级及以上公立定点医疗机构、部分乡镇中心卫生院、部分民营定点医疗机构等开展实际付费,验证我市分组方案、病种分值、医院级别系数和配套政策的合理性、科学性。2023 年,根据实际付费评估结果,完善 DIP 政策体系,70%以上的开展住院服务的医疗机构适时开展实际付费,探索实施中医病种按病种分值付费,并开展示范医院申报、评选、宣传工作；充分利用大数据分析等技术手段,对医疗服务相关行为和费用进行监测分析,逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的智能监控规则库,实现医保智能监管。2024 年,所有开展住院服务的医疗机构全部实行 DIP 付费,进一步总结改革经验、完善改革政策、巩固改革成果。同时,协同推进按床日付费、按人头付费等改革工作。

　四、工作要求 深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。要进一步统一思想，深刻认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性，确保在改革工作推进过程中思想到位、措施到位、行动到位。

　（一）坚持责任导向，凝聚深化改革工作合力

　医保部门要主动加强与财政、卫健、定点医疗机构的沟通协调。市医保局主要负责同志要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；主管科室要加强与相关科室的协调配合，明确任务、职责和分工，形成工作合力，推进改革向纵深发展。要建立完善考核机制,将 DIP 支付方式改革年度目标、重点任务纳入医疗保障、卫生健康部...