中西医结合方剂学-泻下剂课程讲义（完整）
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中西医结合方剂学-泻下剂课程讲义
泻下剂（1-2 分）
泻下剂的适用范围
泻下剂的应用注意事项
寒下
大承气汤（《伤寒论》）
【组成】大黄 厚朴 枳实 芒硝
【功用】峻下热结。
【主治证候】
（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚至潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
（2）热结旁流证。下利清水，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
（3）热厥、痉病、发狂等由里热实证所致者。
配伍意义：方中以苦寒通降之生大黄为君，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。以咸寒润降之芒硝为臣，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚。大黄、芒硝配合，相须为用，泻下热结之力益峻。佐以厚朴下气除满，枳实行气消痞，二药合而用之，既能消痞除满，又能通降下行胃肠气机，以助泻下通便。以上四药相合，共奏峻下热结之功。本方煎服方法为：先煎枳实、厚朴；后下大黄；再溶服芒硝。大黄之所以生用、后下，是取其泻下之力峻猛。若大黄久煎，则泻下之力缓，达不到峻下热结之功效。
热结旁流治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用"之法。
热厥治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。
全方配伍特点：泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结的最佳配伍。
运用：
（1）辨证要点临床应用以痞、满、燥、实四症及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。
（2）加减变化若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
（3）使用注意本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。
大黄牡丹汤（《金匮要略》）
【组成】大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜子 芒硝
【功用】泻热破瘀，散结消肿。
【主治证候】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
配伍意义：方中以苦寒攻下之大黄为君，泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀毒；丹皮亦为君，清热凉血，活血散瘀。两药合用，泻热破瘀。臣以成寒之芒硝，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤湿热，使之速下；桃仁，活血破瘀，配合丹皮以散瘀消肿。佐以甘寒滑利之冬瓜仁，为治内痈之要药，清肠利湿，导湿热从小
便而去，并能排脓消痈。本方泻下、清利、破瘀诸法并用，共奏泻热破瘀，散结消肿之功。
大陷胸汤（《伤寒论》）
【组成】甘遂 大黄 芒硝
【功用】泻热逐水。
【主治证候】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近；伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。
配伍意义：方中以苦寒之甘遂为君，善攻逐水饮，泻热破结。以大黄、芒硝为臣佐，相须为用，荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚。三味峻药相伍，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。方中大黄先煎，取其“治上者治宜缓”之意。
寒下证候辨识
里热积滞证：大便秘结，苔黄厚，脉实
见痞满、燥、实四证及苔黄燥、脉实 --- 大承气汤
右下腹疼痛拒按，舌苔薄腻而黄，脉滑数 ---大黄牡丹汤
心下硬满疼痛拒按，脉沉有力 ---大陷胸汤
温下
温脾汤（《备急干金要方》）
【组成】大黄 附子 干姜 人参 芒硝 当归 甘草
【功用】攻下冷积，温补脾阳。
【主治证候】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【配伍意义】
本方所主证候乃脾阳不足，寒积阻结所致。
方中附子温壮脾阳，解散寒凝；大黄泻积通便，荡涤邪实。合而温中寓通，攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。
润下
麻子仁丸（《伤寒论》）
【组成】麻子仁 芍药 杏仁 枳实 厚朴 大黄 （蜂蜜）
【功用】
】润肠泄热，行气通便。
【主治证候】肠胃燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。
配伍意义：方中以性味甘平质润多脂之麻子仁为君药，润肠道，通大便。杏仁上肃肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛，共为臣药。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，轻下热结，除肠胃之燥热，共为佐药。佐使甘缓之蜂蜜，既助麻子仁润肠通便，又可缓稍小承气汤攻下之力。方中虽用小承气汤泄热通便，但大黄、厚朴用量从轻；更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方润肠药与攻下药并用，攻润相合，下不伤正。本方为丸剂，初服 10 小丸，依次渐加，也意在缓下，润肠通便。
济川煎（《景岳全书》）
【组成】当归 牛膝 肉苁蓉 泽泻 升麻 枳壳
【功用】温肾益精，润肠通便。
【主治证候】肾阳虚弱，精血不足证。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。
配伍意义：方中以肉苁蓉为君，温肾益精，暖腰润肠。当归补血润燥通便；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；升麻以升清阳，清阳升则浊阴白降，相反相成，以助通便之效，共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。
润下 证候辨识
津亏便秘：大便干结
※ 脾约证：大便干结，小便频数 ---麻子仁丸
※ 小便清长，腰膝酸软，舌苔白，脉沉迟 ---济川煎
逐水
十枣汤 （《伤寒论》）
【组成】芫花 甘遂 大戟 大枣
【功用】攻逐水饮。
【主治证候】
（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。
（2）水肿、一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。
用法要点：
（1）三味等分为散末，或装入胶囊，以大枣 10 枚煎汤送服。
（2）清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正。若服后下少，次日加量。
（3）服药得快下利后，宜食米粥以保养脾胃。
（4）若泻后精神、胃纳俱好，而水饮未尽者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。
（5）年老体弱慎用，孕妇忌服。
（6）本方作用峻猛，只可暂用，不可久服。
攻补兼施
黄龙汤（《伤寒六书》）
【组成】大黄 芒硝 枳实 厚朴 人参 当归 甘草 （桔梗 生姜 大枣）
【功用】攻下通便，补气养血。
【主治证候】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。