附件2：社会散居留守儿童困境儿童排查登记表

下面是小编为大家整理的附件2：社会散居留守儿童困境儿童排查登记表,供大家参考。

　

　附件 2：

　毕节市社会散居留守儿童和困境儿童排查登记表 走访时间：

　 年

　 月

　 日

　儿童基本情况 姓名

　 性别

　 民族

　 年龄

　 就读 年级

　 身份证号

　户籍地址

　身体状况 □健康

　□智力残疾 □肢体残疾

　□视力残疾

　□听力残疾

　 □精神障碍 □重大疾病 对象类别 □农村留守儿童

　□孤儿

　 □事实无人抚养儿童保障

　 享受救助 保障类型 □低保 □特困供养 □孤儿保障

　□事实无人抚养儿童保障 享受救助保障发至月份 年

　 月份 监护抚养 人情况 称谓 姓名 年龄 健康状况 文化程度 监护抚养未成年人数量 监护能力

　 □较好

　 □一般 □差 最近一次 走访时间

　年

　月 日 走访人姓名

　 走访人 所在单位

　 是否存在 风险隐患

　 存在风 险类型 □监护抚养人未与儿童共同居住生活

　□监护抚养人年龄较大能力不足

　□家庭经济困难

　□监护抚养人残疾或患病

　□居住房屋不安全

　 □有取暖安全隐患

　□监护抚养儿童监护抚养儿童较多

　□监护抚养人有酗酒不良行为

　□监护抚养人有家暴行为史

　□单身男性监护抚养女性

　□无取暖物资

　 □室内电线乱搭乱接

　□居住房屋周边环境存在安全隐患

　 □无户口 □儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识

　 □有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史

　 □其他

　 走访调查人（签名）：

　监护抚养人（签名）：

　 备注：1 身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。

　2.本表要存入儿童个人档案备查。